Interações
A administração conjunta de dois ou mais fármacos é uma situação comum na prática clínica e pode ter como objetivo obter os efeitos terapêuticos desejados. Podem, porém, surgir alterações na intensidade e duração da resposta de um fármaco pela presença de outro, definidas como interações. Muitas das interações que ocorrem não são perigosas e as que o são só acontecem num número muito pequeno de doentes, com gravidade que varia de um doente para outro. A probabilidade de ocorrerem interações com significado clínico aumenta com o número de fármacos tomados e se são usados de forma contínua, embora o uso esporádico possa ter também um papel importante na sua origem. O doente idoso é um caso paradigmático, porque a comorbilidade leva a que tome, por vezes, cinco ou mais fármacos em simultâneo. Se estes tiverem um índice terapêutico baixo ou necessitarem um controlo cuidadoso da dosagem, como os anticoagulantes, se for grave o estado geral do doente, se o seu metabolismo hepático está alterado ou sofrer de insuficiência renal, a probabilidade de surgirem interações é muito elevada.
A capacidade de prever o sentido e a intensidade da variação da resposta assenta, em primeiro lugar, na compreensão dos mecanismos pelos quais ocorre cada interação, que podem ser de natureza farmacodinâmica, farmacocinética ou combinadas.
Os mecanismos farmacodinâmicos ocorrem quando há modificações nos recetores ou nos processos celulares ou tecidulares da resposta, combinação de efeitos, alterações no equilíbrio hidroelectrolítico, no pH dos fluidos orgânicos ou na intensidade da síntese proteica. São facilmente identificados quando se administram de forma concorrente fármacos com efeitos semelhantes, que podem ou não atuar nos mesmos recetores, observando-se então uma resposta aditiva ou sinérgica. Inversamente, fármacos com efeitos opostos podem reduzir a resposta de um ou de ambos. As interações farmacodinâmicas são relativamente comuns na prática clínica, mas as suas consequências podem ser controladas se forem conhecidos os mecanismos de ação dos fármacos envolvidos e o perfil das moléculas que interagem. De um modo geral as interações demonstradas com uma molécula ocorrem normalmente com moléculas relacionadas. O uso combinado de dois ou mais fármacos, cada um dos quais com efeitos tóxicos sobre o mesmo órgão, aumenta a probabilidade de agressão por mecanismo combinado. Acontece, por exemplo, com o uso concorrente de agentes que produzem toxicidade renal: embora a dose de um isoladamente possa ser insuficiente para produzir esse efeito, potencia a toxicidade de outro e os mecanismos intervenientes são muitas vezes desconhecidos.
Os mecanismos farmacocinéticos também podem afetar a velocidade e a extensão da absorção por: alteração da motilidade gastrintestinal; alteração do pH gástrico; ligação ou formação de complexos no lume intestinal que retarda e diminui a absorção no intestino; o transporte de proteínas e os transportadores de aniões orgânicos. Porém, só a redução na extensão da absorção será clinicamente relevante por resultar em níveis infraterapêuticos.
Durante a distribuição, os mecanismos que podem conduzir a interações de fármacos incluem:
1. deslocamento de um fármaco da proteína de transporte no sangue com consequente elevação transitória da concentração plasmática e eventual toxicidade;
2. deslocamento dos locais de ligação nos tecidos;
3. alterações na concentração de fármacos em compartimentos especiais como resultado de modificações da atividade de proteínas ABC (“ATP Binding Cassette”) também designadas por “proteínas resistentes a múltiplos fármacos”, como a glicoproteína-P, que bombeiam fármacos contra gradientes de concentração; estes mecanismos só raramente serão origem de reações adversas.
4. indução ou inibição do metabolismo, em particular pelas isoenzimas do citocromo P450 (CYPs) e das subfamílias CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6, CYP2E1 e CYP3A4. O quadro I indica as isoenzimas e alguns dos fármacos metabolizados (substratos), indutores e inibidores seletivos.
5. alteração da excreção renal do fármaco, com desaparecimento mais rápido e concentrações plasmáticas decrescentes, abaixo dos valores mínimos eficazes ou, pelo contrário, atraso na eliminação com subida dos níveis sanguíneos e toxicidade.
Quadro 1: Citocromos hepáticos humanos P450 (CYPs) e alguns dos fármacos metabolizados (substratos), indutores e inibidores
CYP | Substratos | Indutores | Inibidores |
| 1A2 | Paracetamol, teofilina, tamoxifeno, riluzol, varfarina, cafeína, clozapina, clomipramina, naproxeno, olanzapina | Tabaco, omeprazol, repolho, brócolos | Fluvoxamina, ciprofloxacina, flutamida |
| 2C9 | Flurbiprofeno, ibuprofeno, celecoxibe, tolbutamida, losartan, S-varfarina | Barbitúricos, rifampicina, carbamazepina | Ritonavir, fluconazol, fluvoxamina |
| 2C19 | Diazepam, naproxeno, omeprazol, propranolol | Barbitúricos, rifampicina, carbamazepina | Fluvoxamina, fluoxetina, ritonavir, omeprazol |
| 2D6 | Clomipramina, codeína, clozapina, fluoxetina, haloperidol, metoprolol, paroxetina, risperidona, antidepressores tricíclicos, tramadol, metoclopramida | Desconhecidos | Paroxetina, fluoxetina, sertralina, bupropiona, cimetidina, terbinafina |
| 2E1 | Paracetamol, etanol | Etanol crónico, tabaco, diabetes não controlada | Dissulfiram, agriões, alcoolismo agudo |
| 3A4 | Paracetamol, amiodarona, ciclosporina, diazepam, di-hidroergotamina, diltiazem, eritromicina, etinilestradiol, dihidropiridinas, indinavir, lidocaína, lovastatina, macrólidos, midazolam, miconazol, progesterona, ritonavir, tacrolímus, tamoxifeno, verapamilo, alprazolam, buspirona | Carbamazepina, corticosteroides, macrólidos, pioglitazona, troglitazona, fenitoína, nevirapina, efavirenz, hipericão | Diltiazem, eritromicina, fluconazol, cetoconazol, ritonavir, ciprofloxacina |
Numa prescrição que envolva mais do que um fármaco ou para um doente já medicado, é muito importante compreender o efeito de cada agente no sistema CYP450, porque as interações podem reforçar ou reduzir a atividade dos fármacos, enquanto aumentam os efeitos adversos. Outro fator importante para o risco de interações é a possibilidade de polimorfismos que dão origem a uma característica farmacogenética para os utilizadores da medicação, traduzida na variabilidade interindividual da resposta.
A interação entre alimentos e medicamentos, referida com frequência, não está ainda estruturada, embora se conheçam alguns exemplos que nos levam a aceitá-la. Na maioria das vezes esta interação é de natureza cinética. A ingestão simultânea de alimentos pode afetar a absorção, a biodisponibilidade, o metabolismo e a eliminação de um medicamento ou não interferir de todo com o efeito deste. É conhecido, por exemplo, o aumento da biodisponibilidade da sinvastatina pelo sumo de toranja, uma interação que envolve a glicoproteína-P. Porém, as interações mais comuns ocorrem ao nível do metabolismo, sendo o álcool o agente mais vezes responsabilizado.
A possibilidade de interferência dos medicamentos com os resultados dos exames bioanalíticos tem sido de igual modo considerada, dependendo as eventuais alterações da dosagem e do tempo de administração do fármaco. Cabe ao médico assistente diferenciar, em cada caso, se a eventual alteração analítica se deve ao fármaco ou a patologia associada.
Tendo presente a possibilidade incontável de interações farmacológicas recomenda-se, no sentido de reduzir as situações adversas, que o médico antes de prescrever um novo fármaco:
1. identifique a medicação em curso, incluindo a automedicação;
2. reduza ao mínimo o número de medicamentos a usar em conjunto, em especial nos grupos de maior risco (crianças, idosos, insuficientes hepáticos ou renais), tendo ainda em conta o sexo e a origem étnica;
3. informe o doente sobre: a influência do consumo de álcool; a eventualidade de surgirem alguns efeitos adversos graves; a eventual necessidade de interromper o medicamento origem da interação e
4. em caso de dúvida, consulte o resumo das características do medicamento antes da sua adição à terapêutica instituída.
As autoridades reguladoras decidem autorizar os medicamentos após uma avaliação dos seus benefícios e riscos, com base nos resultados de ensaios clínicos. Apenas são disponibilizados no mercado os medicamentos para os quais tenha sido demonstrado que os benefícios são superiores aos seus riscos. No entanto, importa ainda salientar que deverá ser dada especial atenção a todos os medicamentos de introdução recente no mercado, isto é, que foram aprovados mais recentemente pelas autoridades reguladoras e cujo período de utilização numa população mais alargada é ainda curto. Estes medicamentos devem ser merecedores de atenção particular por parte dos prescritores e restantes profissionais de saúde, porque nem sempre os dados existentes são suficientes nesta fase para se afirmar, com segurança, a não existência de risco de interação no uso simultâneo com outros medicamentos. Para além disto, os medicamentos sujeitos a monitorização adicional apresentam um triângulo preto invertido no Folheto Informativo e na informação destinada aos profissionais de saúde, o chamado Resumo das Características do Medicamento. Caso um medicamento seja identificado com o triângulo preto, isso significa que o mesmo está a ser monitorizado ainda mais intensivamente do que os restantes medicamentos. Geralmente, tal deve-se ao facto de existirem menos informaç̧ões disponíveis sobre o medicamento sujeito a monitorizaç̧ão adicional do que sobre os outros medicamentos.
A tabela seguinte apresenta, para alguns dos fármacos ou grupos de fármacos com monografia neste prontuário, os mecanismos prováveis das interações clinicamente significativas que estão indicadas na respetiva monografia. Espera-se que o conhecimento desses mecanismos auxilie a antecipar qual a probabilidade de interação quando há associações de vários fármacos.
Quadro 2: Interações mais importantes
Fármacos ou grupo de fármacos | Propriedades que promovem a interação | Interações clinicamente documentadas |
| Abacavir | Antivírico com baixo potencial para interações medicamentosas. | Reduz a concentração plasmática de: metadona e de fenobarbital. A concentração plasmática é reduzida por: rifampicina, fenitoína e tipranavir. |
| Acenocumarol | V. Anticoagulantes orais | V. Anticoagulantes orais |
| Acetato de Eslicarbazepina | É um fraco indutor da CYP3A4 e das UDP- glucuronil transferases (conjugação); É inibidor do CYP2C19 | Fármacos cujo metabolismo é induzido pela eslicarbazepina: Eslicarbazepina aumenta a depuração da: carbamazepina Eslicarbazepina em tratamento concomitante: com Carbamazepina, Valproato e levetiracetam: aumenta os efeitos adversos (diplopia, coordenação anormal, vertigens) |
| Ácidos biliares - resinas sequestradoras | As resinas podem ligar-se, no tubo digestivo, a fármacos administrados por via oral. Podem também ligar-se a fármacos que sofrem circulação entero-hepática, mesmo se estes fármacos forem administrados por via parentérica | Fármacos cuja absorção pode ser reduzida: V. também: Anticoagulantes orais. |
| Álcool | Alcoolismo agudo - tende a inibir o metabolismo; alcoolismo crónico - conduz a indução enzimática e, na forma grave, pode inibir a capacidade metabolizadora do fígado; reação de tipo dissulfiram com alguns fármacos; efeito aditivo com depressores do SNC | Acitretina: aumento da conversão da acitretina em etretinato (teratogénico) Podem produzir reação - tipo dissulfiram: |
| Alogliptina | Ver Antidiabéticos orais | |
Inibe as enzimas do metabolismo hepático de fármacos | Anticoagulantes orais: aumento do efeito hipoprotrombinémico | |
| Amlodipina | V. Bloqueadores dos canais de Cálcio | |
| Aumento do efeito sedativo por inibição do CYP3A4. Efeito aditivo com depressores do SNC. Inibição enzimática. | Antifúngicos: inibição do metabolismo com maior toxicidade Anti-histamínicos: aumento do efeito depressor no SNC Antipsicóticos: adição de efeitos depressores no SNC Antivíricos inibidores da protease: inibição do metabolismo com maior toxicidade Buprenorfina: adição de efeitos depressores no SNC Buspirona: hipertensão com selegilina por inibição da MAO Carbamazepina: inibição do metabolismo com aumento do efeito/toxicidade Cimetidina: inibição do metabolismo deste antagonista H2 Dextropropoxifeno: adição de efeitos depressores no SNC Diltiazem: inibição do metabolismo das benzodiazepinas Fenitoína: inibição do metabolismo dos ansiolíticos Imipramina: inibição do metabolismo do antidepressor Macrólidos: inibição do metabolismo destes fármacos Opiáceos: adição de efeitos depressores no SNC Primidona: inibição do metabolismo com aumento do efeito depressor Valproato de sódio: aumento do efeito depressor no SNC | |
| Antagonistas dos Recetores II da Angiotensina (ARA II) | Por aumento do risco de hipercaliemia
Aumentam o risco de toxicidade | Aumentam o risco de hipercaliemia quando associados a ARA II: Aumentam o efeito hipotensor quando associados a ARA II: AINEs, Álcool, Alprostadil, Anestésicos gerais, Antipsicóticos, Ansiolíticos, Baclofeno, Bloqueadores adrenérgicos alfa, Bloqueadores adrenérgicos beta, Bloqueadores dos canais de cálcio, Clonidina, Diazóxido, Diuréticos, Estrogénios, Hidralazina, Hipnóticos Levodopa, IMAOs, Metildopa, Minoxidil, Moxonidina, Nitroprussiato de sódio, Aumentam o risco de toxicidade: os fármacos mielossuppressores Os ARA II: Reduzem a excreção de Lítio O efeito anti hipertensor dos ARA II é antagonizado por: Corticosteroides Reduz a concentração do Losartan: Rifampicina |
| Antiácidos | Os antiácidos podem reduzir a absorção por adsorção de fármacos no tubo digestivo ou porque os fármacos requerem pH ácido para a absorção. | Atazanavir: absorção reduzida |
| Antiarrítmicos (AA) | Aumentam a depressão do miocárdio quando são administrados com outros AA Aumentam o risco de arritmias ventriculares quando são dados com AA que prolongam o intervalo QT | Aumentam a depressão do miocárdio quando são administrados com: Ansiolíticos, Bloqueadores dos canais de cálcio, Digoxina, outros antiarrítmicos. Aumentam o risco de arritmias ventriculares quando são dados com AA que prolongam o intervalo QT: Amiodarona, Disopiramido, Eritromicina, Antidepressores tricíclicos. Adenosina Amiodarona Aumento do efeito aanticoagulante por aumento da concentração plasmática de: Dabigatrano (reduzir a dose do anticoagulante). Maior risco de bradicardia com: Diltiazem, Verapamil. Maior risco de toxicidade se surgir hipocaliemia com: Acetazolamida, Diuréticos da ansa, Tiazídicos e relacionados. Maior risco de miopatia com: Sinvastatina. O potencial de interações persiste durante várias semanas ou mesmo meses após o tratamento ter sido suspenso, devido à semivida longa do fármaco. Aumento da toxicidade cardíaca com: Acetazolamida, Disopiramido, Azitromicina, Claritromicina, Eritromicina, Ritonavir. Maior risco de arritmia ventricular se associado a: Amiodarona, Amilsupride, Antidepressores tricíclicos, Cetoconazol, Diuréticos da ansa e tiazídicos (por hipocaliemia), Droperidol, Haloperidol, Ivabradina, Pimozide, Clozapina, Indinavir, Lopinavir, Saquinavir, Sildenafil, Sotalol, Vardenafil, Ritonavir, Mizolastina Zuclopentixol. Aumento do efeito hipoglicémico de: Reduzem o efeito anticoagulante de: Varfarina Evitar por recomendação do produtor: Itraconazol, Tadalafil, Vardenafil Flecainida: Aumenta a toxicidade cardíaca por hipocaliemia em associação com: Acetazolamida, diuréticos da ansa. Maior risco de depressão do miocárdio com bradicardia em associação com: Bloqueadores adrenérgicos beta, Verapamil. Aumento da concentração plasmática de flecainida por: Amiodarona (reduzir a dose de flecainida), Fluoxetina, Quinino e Cimetidina (inibe o metabolismo da flecainida. Lidocaína: Propafenona: Os AA aumentam o efeito anticoagulante dos: Derivados coumarínicos e o efeito da Digoxina. Diminuem a concentração plasmática de: Propafenona, Propranolol, Rifampicina. |
| Anticoagulantes orais | Intensamente ligados às proteínas plasmáticas. O metabolismo pode ser induzido. Suscetível à inibição do metabolismo pelo CYP2C9 A resposta anticoagulante pode ser alterada por fármacos que afetam a síntese ou o catabolismo de fatores da coagulação. | Acenocumarol: V. Varfarina Dabigatrano: Diminuem a concentração plasmática de dabigatrano: Rifampicina, Hipericão, Carbamazepina, Fenitoína. Rivaroxabano: Varfarina: Quinidina: hipoprotrombinemia aditiva V. também: Álcool, Alopurinol |
| Antidepressores (tricíclicos e heterocíclicos) | Inibição da recaptação de aminas nos neurónios adrenérgicos pós-ganglionares. | Reduz o metabolismo dos antidepressores: Cimetidina, Quinidina. Aumenta o metabolismo dos antidepressores: Fenobarbital, Rifampicina Clonidina: efeito anti-hipertensor da clonidina diminuído Inibidores da monoaminoxidase: alguns casos de excitação, hiperpirexia, mania e convulsões, em especial com a clomipramina e a imipramina Inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS): a fluoxetina e paroxetina inibem o CYP 2D6 e reduzem o metabolismo de antidepressores metabolizados por esta enzima. O citalopram, sertralina e fluvoxamina são inibidores fracos do CYP3A4 e podem inibir o metabolismo de antidepressores metabolizados por estas enzimas. Simpaticomiméticos: aumentam a resposta pressor à adrenalina, noradrenalina e fenilefrina. Os antidepressores tricíclicos só devem ser iniciados 2 semanas após suspensão dos IMAOs e também os IMAOs só devem ser introduzidos pelo menos 1-2 semanas depois de suspender os antidepressores tricíclicos. A moclobemida necessita de pelo menos 1 semana. Os ansiolíticos e os hipnóticos aumentam o efeito sedativo em associação com antidepressores tricíclicos e relacionados. Aumento do efeito anti-hipertensor quando os antidepressores tricíclicos e relacionados se associam com a hidralazina e o nitroprussiato de sódio. |
| Antidiabéticos Orais (AD) | Incluem sulfonilureias, biguanidas e outros antidiabéticos (acarbose, nateglinida e repaglinida, pioglitazona e alogliptina, linagliptina, saxagliptina, sitagliptina e vildagliptina). | Inibidores da ECA: aumentam o efeito hipoglicemizante da insulina, metformina e sulfonilureias.Potenciam o efeito hipoglicemizante: o álcool (com a metformina aumenta o risco de acidose láctica), os esteroides anabolizantes, os analgésicos e AINEs, o disopiramido, antibacterianos (neomicina, claritromicina, tetraciclinas). Anticoagulantes: o exenatide potencia o efeito anticoagulante da varfarina; antidepressores (IMAOS); as fenotiazinas antagonizam os efeitos. Os bloqueadores adrenérgicos beta mascaram sinais de hipoglicemia com antidiabéticos; o efeito hipoglicemizante da insulina é potenciado pelos bloqueadores beta; a cimetidina aumenta o efeito hipoglicemizante e a ciclosporina aumenta o efeito da repaglinida. Anti-epiléticos: concentração plasmática aumentada de fenitoína por tolbutamida; a de metformina é aumentada pelo topiramato. Os antifúngicos, fluconazol e miconazol, itraconazol, posaconazol e voriconazol aumentam as concentrações plasmáticas de gliclazida e glipizide. |
| Antifúngicos (com grupo Azol) | Inibição do CYP3A4 (itraconazol = cetoconazol > fluconazol, voriconazol). | Antagonistas dos recetores H2: reduzem a absorção do cetoconazol e itraconazol Bloqueadores dos canais de cálcio: metabolismo diminuído Carbamazepina: redução do metabolismo da carbamazepina Ciclosporina: redução do metabolismo Cisaprida: redução do metabolismo; possibilidade de arritmias ventriculares Digoxina: aumento das concentrações plasmáticas de digoxina com cetoconazol e itraconazol Fenitoína: redução do metabolismo com o fluconazol Fenobarbital: aumento do metabolismo do cetoconazol, itraconazol, voriconazol Inibidores da bomba de protões: reduzem a absorção de cetoconazol e itraconazol Inibidores da HMGCoA redutase: redução do metabolismo da lovastatina, sinvastatina e menos da atorvastatina Inibidores dos canais de cálcio: redução do metabolismo dos inibidores Pimozida: metabolismo reduzido Rifampicina: aumenta o metabolismo do cetoconazol e itraconazol |
A inibição da prostaglandina pode conduzir à redução da excreção renal de sódio, diminuição da resistência aos estímulos hipertensivos e redução da excreção renal de lítio. | Antagonistas dos recetores da Angiotensina II (Ara II): diminuição da resposta anti-hipertensiva Ciclosporina: potenciação da ação e da toxicidade Furosemida: diminuição da resposta diurética natriurética e anti-hipertensora à furosemida Inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECAs): diminuição da resposta anti-hipertensiva Inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS): aumento do risco de hemorragia por inibição plaquetar Metotrexato: possível aumento da toxicidade do metotrexato (em especial com doses anticancerosas) Quinolonas: aumento da toxicidade | |
| Arteméter (c/ lumefantrina) | De acordo com o produtor, evitar o uso concomitante com: Macrólidos, Quinolonas, Antidepressores, Antifúngicos (imidazóis), Antimaláricos (com aumento do risco de arritmias ventriculares), Antipsicóticos e Antivíricos, Bloqueadores adrenérgicos beta (Metoprolol e Sotalol), Cimetidina e sumo de toranja. | |
| Artenimol (c/ piperaquina) | Substratos do CYP3A4 | Com os antiarrítmicos, por efeito aditivo, pode prolongar o intervalo QTc com possível risco de arritmias ventriculares. Igual situação pode ocorrer com metadona, amiodarona e disopiromido. Também os imidazois, misolastina, haloperidol, fenotiazinas, sotalol, domperidona e vinblastina podem produzir arritmias ventriculares. É provável que os indutores da CYP3A4 (rifampicina, carbamazepina, fenitoína, fenobarbital e hipericão) levem a uma redução da concentração plasmática de artenimol+piperaquina. |
| Atorvastatina | Lovastatina, sinvastatina e, em menor extensão, atorvastatina, são suscetíveis aos inibidores do CYP3A4. Risco aumentado de miopatia aditiva com outros fármacos que podem causar miopatia. | V. Inibidores da HMG-CoAredutase (Estatinas) |
| Avanafil | É um substrato da CYP3A4. Os inibidores desta enzima aumentam a exposição ao fármaco. | Fármacos que aumentam o efeito anti-hipertensor: nitratos, vasodilatadores, bloqueadores adrenérgicos alfa, álcool. Os inibidores da CYP 3A4 como cetoconazol, itraconazol, claritromicina, eritromocina, nefazodona, saquinavir, nelfinavir, indinavir, atazanavir e telitromicina prolongam o efeito do fármaco. |
| Fármacos ou grupo de fármacos | Propriedades que promovem a interação | Interações clinicamente documentadas |
Barbitúricos (Fenobarbital) | Indução das enzimas microssomais hepáticas metabolizadoras de fármacos. | Fármacos cujo metabolismo é aumentado: |
| Benfotiamina | Inibição enzimática | O 5-fluorouracilo, inibe competitivamente a fosforilação da tiamina em pirofosfato de tiamina, elevando a concentração plasmática e a toxicidade. |
| Bilastina | Redução da absorção com os alimentos, sumo de toranja e outros frutos devido a inibição do transportador OATPIA2 no qual o fármaco atua como substrato. | O cetoconazol, eritromicina e ciclosporina aumentam a concentração plasmática da bilastina por interação com os transportadores. |
| Bloqueadores adrenérgicos beta | Os bloqueadores adrenérgicos beta (em especial os não seletivos como o propranolol) alteram a resposta aos simpaticomiméticos com atividade agonista-beta (ex.: adrenalina). | Fármacos que podem aumentar o efeito de bloqueio beta: Fármacos que podem diminuir o efeito de bloqueio beta: Efeitos dos bloqueadores beta noutros fármacos: |
| Bloqueadores dos canais de cálcio | Verapamilo, diltiazem e talvez a nicardipina (mas não a nifedipina) inibem as enzimas hepáticas metabolizadoras de fármacos. | Carbamazepina: o metabolismo da carbamazepina é diminuído pelo diltiazem e verapamilo; possível aumento no metabolismo dos bloqueadores dos canais de cálcio |
| Brimonidina | Potencia os efeitos depressores do SNC | O produtor recomenda evitar o uso concomitante com IMAOs e antidepressores tricíclicos Efeito aditivo ou potenciador com depressores do SNC Aparecimento de sonolência com álcool, barbitúricos, opiáceos, sedativos ou anestésicos. |
| Brometo de glicopirrónio | Efeitos adversos aumentados por outros fármacos com atividade antimuscarínica | As interações não se aplicam a antimuscarínicos usados por inalação. |
| Bromfenac | É metabolizado parcialmente pelo cit. CYP3A4; é um inibidor do CYP3A4 e da Gp-P | Usa-se para profilaxia da inflamação que segue a cirurgia da catarata. V. ainda Antifúngicos (com grupo Azol) |
| Bupropiona | Metabolismo induzido pelos antiepiléticos A bupropiona inibe o metabolismo do tamoxifeno até metabolito ativo | Aumenta a concentração plasmática do citalopram e dos anti depressores tricíclicos com risco de convulsões. A concentração plasmática do fármaco pode ser reduzida pela carbamazepina e fenitoína. O metabolismo da bupropiona pode ser inibido pelo valproato. O efavirenz e o ritanavir induzem o metabolismo da bupropiona. A atomoxetina aumenta o risco de convulsões quando associada à bupropiona. Com a amantadina e a levodopa aumenta o risco de efeitos adversos destes fármacos. Inibe o metabolismo do tamoxifeno até à formação do metabolito ativo deste. Possível risco de toxicidade do SNC quando associada ao metiltionimio (vigiar o doente até 4 horas após administração). Evitar o uso concomitante com IMAOs. |
| Fármacos ou grupo de fármacos | Propriedades que promovem a interação | Interações clinicamente documentadas |
| Carbamazepina | Indução das enzimas microssomais hepáticas metabolizadoras de fármacos. | Fármacos que reduzem o metabolismo da carbamazepina: Fármacos com metabolismo aumentado pela carbamazepina: Corticosteroides |
| Carvão ativado | Não são conhecidos quaisquer tipos de interações. Não deve ser usado nas intoxicações por destilados do petróleo, substâncias corrosivas álcoois, malatião, cianetos, sais de metais incluindo o ferro e sais de lítio. | |
| Ciclosporina | Metabolismo induzível. Suscetível à inibição do metabolismo pelo CYP3A4 (o tacrolímus e o sirolímus parecem ter interações semelhantes). | Fármacos com possível nefroxicidade aditiva: Aminoglicosídeos Anfotericina B Fármacos que aumentam o metabolismo da ciclosporina: Fármacos que reduzem o metabolismo da ciclosporina: Fármacos que, em associação com a ciclosporina, induzem miopatia e rabdomiólise: V. também: Antifúngicos (com grupo Azol); Barbitúricos; Bloqueadores dos canais de cálcio. |
| Certolizumab pegol | Associado a infeções graves e neutropenia quando administrado concomitantemente com outros produtos biológicos. | Não deve ser administrado com: Anacinra Abatacept. |
Inibe as enzimas microssomais hepáticas metabolizadoras de fármacos (ranitidina, famotidina e nizatidina não são inibidoras). | Fármacos cuja absorção é reduzida: Lidocaína: aumento da lidocaína no soro V. também: Anticoagulantes orais; Antidepressores tricíclicos; Bloqueadores adrenérgicos beta; Bloqueadores dos canais de cálcio; carbamazepina. | |
| Cinarizina | Anti-histamínico sedativo que potencia os efeitos depressores no SNC produzidos pelo álcool, e antidepressores tricíclicos | Álcool, depressores do SNC, ou antidepressivos tricíclicos potenciam o efeito da cinarizina. A associação com procarbazina e outros anti-histamínicos H1 aumentam os efeitos da cinarizina Interferência com diagnósticos: |
| Cisaprida | Suscetível à inibição do metabolismo por inibidores do CYP3A4. Concentrações séricas elevadas de cisaprida podem ser causa de arritmias ventriculares | Fármacos que reduzem o metabolismo da cisaprida, com possível arritmia ventricular: Cetoconazol Ciclosporina Claritromicina Eritromicina Fluconazol Itraconazol Nefazodona Ritonavir Inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS): a fluvoxamina inibe o CYP3A4 e, provavelmente, reduz o metabolismo de cisaprida; possível arritmia ventricular |
| Clopidogrel | Por potenciação do efeito anticoagulante Redução do efeito antiplaquetar por diminuição da concentração plasmática na sequência de indução enzimática | Aumento do risco de hemorragia quando associado com: Efeito antiplaquetar reduzido por: |
Inibe as enzimas hepáticas metabolizadoras de fármacos | Fenitoína: metabolismo diminuído. | |
| Colecalciferol | As interações ocorrem por elevação da concentração de cálcio que aumenta a eficácia mas também a toxicidade dos digitálicos; a redução da excreção urinária pelos diuréticos tiazídicos aumenta o risco de hipercalcemia | A administração oral de vitamina D3 pode aumentar a eficácia e a toxicidade dos digitálicos. É necessária supervisão regular com avaliação do ECG, dos níveis séricos de cálcio e, eventualmente, dos níveis plasmáticos de digoxina e digitoxina. Os diuréticos tiazídicos reduzem a excreção urinária de cálcio, com risco de hipercalcemia. É necessária monitorização regular dos níveis séricos de cálcio. Corticosteroides: o efeito do colecalciferol pode estar antagonizado e a absorção do cálcio reduzida. Metabolitos ou análogos da vitamina D (por exemplo, o calcitriol): só em casos excecionais se devem associar ao colecalciferol, sendo necessária a monitorização da calcemia. Rifampicina e isoniazida: podem aumentar o metabolismo da vitamina D3 e reduzir a sua eficácia. |
| Colestiramina | Interfere com a absorção normal das gorduras, pode impedir a absorção das vitaminas A, D e K), e reduzir a absorção de medicamentos tais como, fenilbutazona, varfarina, clorotiazida, tetraciclina, penicilina G, fenobarbital, preparações da tiroide e tiroxina e digitálicos. | |
| Contracetivos orais combinados | Por indução da atividade enzimática no fígado | Atividade consideravelmente reduzida quando associada a fármacos indutores enzimáticos: carbamazepina, eslicarbazepina, oxcarbazepina, fenitoina, fenobarbital, nevirapina, primidina, ritonavir, hipericão, topiramato, rifabutina e rifampicina. |
| Corifolitropina alfa | A corifolitropina alfa não é um substrato das enzimas do citocromo P450, não se prevendo interações com outros fármacos. Não foram realizados estudos de interações. |
| Fármacos ou grupo de fármacos | Propriedades que promovem a interação | Interações clinicamente documentadas |
| Darunavir | Por ser extensamente metabolizado no fígado, compete com outros substratos metabolizados pelas mesmas enzimas hepáticas. | Contraindicada a coadministração com quetiapina e sertindol, por aumentar as suas concentrações plasmáticas. A administração concomitante com antagonistas do cálcio e com os novos anticoagulantes orais pode originar um aumento das suas concentrações plasmáticas. A coadministração com voriconazol determina uma diminuição significativa da AUC deste antifúngico e com o itraconazol origina um aumento das concentrações plasmáticas de ambos os fármacos. Das principais interações com os outros antirretrovirais refere-se: a administração concomitante de darunavir com lopinavir/ritonavir ou com saquinavir determina uma redução significativa da AUC do darunavir; a associação com efavirenz altera as concentrações plasmáticas de ambos os fármacos e a coadministração com maraviroc está na origem de um aumento de cerca de 300% da AUC do maraviroc. |
| Desferasirox | Necessidade de reduzir a dosagem se a creatinina sérica aumentar | A proclorperazina, em associação com o fármaco pode afetar, temporariamente, a vigília. Em doentes com afeção crónica grave por depósito de ferro, submetidos a tratamento combinado com Desferasirox e doses elevadas de Vitamina C (superiores a 500 mg por dia), têm sido referidos casos de insuficiência cardíaca, situação que se mostrou reversível com a suspensão da Vitamina C. Os resultados da imagiologia de Gálio-67 podem sofrer alteração devido à rápida excreção urinária do Gálio-67 ligado ao fármaco. Recomenda-se a interrupção do tratamento com desferasirox, 48 horas antes da cintigrafia. |
| Dienogest | O aumento da depuração das hormonas sexuais pode provocar hemorragias de privação e insucesso contracetivo Os indutores enzimáticos aumentam a depuração provocando ineficácia dos contracetivos orais | Os indutores enzimáticos como: hidantoínas, barbitúricos, primidona, carbamazepina, rifampicina e também rifabutina, efavirenz, nevirapina, oxcarbazepina, topiramato, felbamato, ritonavir, nelfinavir, griseofulvina, e hipericão tornam ineficaz a contraceção oral. O insucesso contracetivo foi ainda referido para a ampicilina e as tetraciclinas, por mecanismo não identificado. A rifampicina tem o mesmo efeito, que se prolonga até 4 semanas após a sua suspensão. Os inibidores da enzima CYP3A4 como antifúngicos azólicos, cimetidina, verapamil, macrólidos, diltiazem, anti depressivos e sumo de toranja podem aumentar os níveis plasmáticos de dienogest. |
| Digoxina | É suscetível à alteração da absorção gastrintestinal. A toxicidade digitálica pode ser aumentada por alteração do equilíbrio eletrolítico (ex: hipocaliemia). O metabolismo da digoxina é indutível: a concentração plasmática pode ser reduzida pela rifampicina. A excreção renal e extrarrenal da digoxina podem sofrer inibição. | Podem diminuir a absorção: Podem aumentar o efeito: Amiodarona, Claritromicina, Colchicina e depletores de potássio (aumentam a probabilidade de toxicidade digitálica) Espironolactona: reduz a excreção renal. Quinidina: eleva os níveis plasmáticos e desloca a digoxina dos locais de ligação nos tecidos Eritromicina: aumenta os níveis plasmáticos da digoxina Pode diminuir o efeito digitálico: Rifampicina: reduz a concentração plasmática da digoxina. |
| Diltiazem | É um inibidor da CYP 3A4 e da glicoproteína-P O diltiazem é metabolizado pela enzima CYP3A4. Está documentado um aumento
| A combinação com: - Dantroleno é potencialmente perigosa por possível fibrilação ventricular. - Nifedipina pode conduzir a um aumento das concentrações plasmáticas deste fármaco, devido à inibição do metabolismo. - Ergotamina e diidroergotamina podem aumentar as concentrações plasmáticas e levar ao ergotismo. - Cisaprida, Sertindol, Pimozida - aumento do risco de arritmia ventricular, nomeadamente torsades de pointes. - Ivabradina - pode aumentar 2 a 3 vezes a AUC e o risco de bradicardia. Não se recomenda a utilização concomitante com o diltiazem. Combinações que requerem precaução: - Antagonistas alfa, pelos efeitos anti-hipertensores aumentados. Esta combinação apenas deve ser considerada se houver monitorização rigorosa da tensão arterial. - Bloqueadores beta, por possibilidade de surgir bradicardia e paragem sinusal, perturbações da condução sino-auricular, auriculoventricular e insuficiência cardíaca (efeito sinérgico). Esta combinação apenas deve ser utilizada sob rigorosa monitorização clínica e do ECG. - Amiodarona, digoxina aumento do risco de bradicardia. É necessária precaução quando se usam estes medicamentos na população idosa ou com doses elevadas. - Agentes antiarrítmicos, por efeito aditivo, não se recomenda o seu uso em simultâneo; combinação apenas a ser realizada sob rigorosa monitorização clínica e de ECG. - Nitratos e derivados, por aumento dos efeitos hipotensores e ação vasodilatadora aditiva. -Imunosupressores (ciclosporina, tacrolimus, sirolimus, everolímus): aumento dos níveis circulantes de imunossupressores pelo que se recomenda redução da dose, a função renal monitorizada e que os níveis circulantes sejam testados, com ajustamento da dose durante o tratamento combinado e após a sua interrupção. - Carbamazepina: aumento dos níveis circulantes do antiepilético pelo que se recomenda titulação das concentrações plasmáticas de carbamazepina e, se necessário, que a dose seja ajustada. - Teofilina: aumento dos níveis circulantes. - Agentes anti-H2 (cimetidina e ranitidina): aumentam as concentrações plasmáticas de diltiazem, o que implica a monitorização cuidadosa quando se inicia a terapêutica com diltiazem ou se interrompe o tratamento com agentes anti-H2, com possível ajuste da dose diária de diltiazem. - Rifampicina: risco de diminuição dos níveis plasmáticos de diltiazem após início da terapêutica com rifampicina. Monitorização cuidadosa quando se inicia ou interrompe o tratamento com rifampicina. - Lítio: risco de aumento da neurotoxicidade - Estatinas: o diltiazem aumenta significativamente a AUC de algumas estatinas. O risco de miopatia e rabdomiólise está aumentado pela administração concomitante de diltiazem com atorvastatina, fluvastatina e sinvastatina devendo fazer-se o ajuste de dosagem. - Benzodiazepinas (midazolam, triazolam): o diltiazem aumenta significativamente as concentrações plasmáticas de midazolam e triazolam e prolonga a sua semivida. Deve ser tomado especial cuidado ao prescrever benzodiazepinas de ação curta metabolizadas pela via da CYP3A4 a doentes que estão a tomar diltiazem. |
| Dimenidrato | Anti-histamínico H1 de efeito sedativo | O dimenidrato potencia os efeitos depressores do sistema nervoso central, como o álcool e os barbitúricos. Se este fármaco for utilizado em simultâneo com outros depressores do SNC é necessária precaução na sua utilização para evitar a sobredosagem. Com os fármacos anticolinérgicos e outros com igual atividade, como os antidepressores tricíclicos, há potenciação de efeitos. Quando administrado com aminoglicósidos ou outros fármacos ototóxicos pode mascarar os sintomas de ototoxicidade. |
| Dipiridamol | Efeitos de potenciação quando associado a outros fármacos com ações sinérgicas | Antiácidos - absorção reduzida do dipiridamol; Antiarrítmicos - o dipridamol potencia e prolonga o efeito da adenosina, com risco de toxicidade, pelo que se recomenda reduzir a dose de adenosina e interromper se surgir assistolia ou bradicardia grave; Anticoagulante: a ação antiplaquetar do dipiridamol aumenta o efeito anticoagulante das cumarinas, fenindiona e heparinas; O clopidogrel aumenta o risco de hemorragia quando associado com o dipiridamol; O dipiridamol reduz, possivelmente, os efeitos citotóxicos da fludarabina. |
| Dissulfiram | Inibe as enzimas microssomais hepáticas metabolizadoras de fármacos. Inibe a aldeído-desidrogenase. | Benzodiazepinas: o metabolismo do clordiazepóxido e diazepam estão diminuídos, mas não o do oxazepam e lorazepam V. também: Álcool; Anticoagulantes orais. |
| Efeitos adversos com outros agentes que aumentam a concentração sérica de potássio. Podem aumentar a excreção renal de outras substâncias, além do potássio (digoxina, iões hidrogénio). | Efeito hipercaliémico aditivo com: IECA, |
| Fármacos ou grupo de fármacos | Propriedades que promovem a interação | Interações clinicamente documentadas |
| Enzalutamida | Sofre indução e inibição enzimática quando associada a fármacos diferentes | Evitar o uso concomitante com rifampicina. A enzalutamida reduz possivelmente a concentração plasmática de cumarinas. Os fármacos que regulam a concentração de lípidos, como o gemfibrozil, aumentam a concentração da enzalutamida. |
| Erdosteína | Não se conhecem interações, com outros medicamentos, podendo ser associada a antibióticos e broncodilatadores. | |
| Ertapenem | Pode reduzir os níveis plasmáticos de ácido valpróico/valproato de sódio | Ácido valpróico/valproato de sódio: redução dos níveis plasmáticos com controlo inadequado das convulsões. |
| Esomeprazol | Possíveis mecanismos de interação podem ocorrer via inibição do CYP2C19 | Potencia o efeito anticoagulante das cumarinas e os efeitos da fenitoína. Evitar o uso concomitante com o posaconazol em suspensão, por redução da sua concentração plasmática. A concentração do esomeprazol é possivelmente aumentada pelo voriconazol. Com os antivíricos (atazanavir, rilpivirina e saquinavir) evitar a associação ou ajustar a dosagem, por redução plasmática do esomeprazol. |
| Estradiol + Nomegestrol | Ver as anotações gerais apresentadas no texto introdutório em 8.5.1.2. anticoncecionais e 8.5.1.3. progestagéneos. | |
| Estrogénios | Metabolismo induzível. | Ampicilina: interrupção da circulação entero-hepática do estrogénio; possível redução da eficácia dos contracetivos orais; alguns outros antibióticos tomados oralmente podem ter efeito semelhante Fármacos que aumentam o metabolismo dos estrogénios com possível redução da eficácia dos contracetivos orais: V. também: Carbamazepina. |
| Fármacos ou grupo de fármacos | Propriedades que promovem a interação | Interações clinicamente documentadas |
| Fenitoína | Induz o metabolismo microssomal hepático de fármacos. Suscetível à inibição do metabolismo pelo CYP2C9 e, em menor extensão, pelo CYP2C19. | Fármacos cujo metabolismo é estimulado pela fenitoína com redução dos níveis séricos: Fármacos que inibem o metabolismo da fenitoína, com aumento do nível sérico da fenitoína e possível redução dos níveis séricos de: |
| Fenofibrato | É fraco inibidor do CYP2C19 e do CYP2A6, e fraco a moderado inibidor do CYP2C9 em concentrações terapêuticas. | Em associação com outros fibratos aumenta o risco de efeitos indesejáveis a nível muscular (rabdomiólise) e de antagonismo farmacodinâmico entre as duas moléculas. Com Inibidores da HMG CoA redutase: risco aumentado de efeitos secundários do tipo rabdomiólise (vigiar com precaução). Com os anticoagulantes orais: aumento da atividade do anticoagulante oral e do risco de hemorragia (por diminuição da ligação às proteínas plasmáticas). Deve ser efetuado um controlo mais frequente do tempo de protrombina durante o tratamento com o fenofibrato e até 8 dias após a suspensão do mesmo. Ciclosporina: têm sido relatados alguns casos graves de insuficiência renal reversível durante a administração concomitante. A função renal destes doentes deverá ser, por esse motivo, continuamente monitorizada e no caso dos parâmetros laboratoriais mostrarem alterações graves, o tratamento com fenofibrato deverá ser interrompido. |
Liga-se com fármacos no tubo gastrintestinal, reduzindo a absorção | Fármacos cuja absorção é reduzida com o ferro: | |
| Furoato de fluticasona | Interação com inibidores do CYP3A4 O furoato de fluticasona é rapidamente eliminado por extenso efeito metabólico de primeira passagem mediado pelo CYP3A4. | Com base em dados de outro glucocorticoide (propionato de fluticasona), metabolizado pelo CYP3A4, não se recomenda a administração concomitante com ritonavir devido ao risco de aumento da exposição sistémica do furoato de fluticasona. Recomenda-se precaução quando se administra com inibidores potentes do CYP3A4, uma vez que não se poderá excluir a possibilidade de um aumento na exposição sistémica. Os dados de indução e inibição enzimática sugerem não existirem bases teóricas para prever interações metabólicas entre o furoato de P450. |
| Fármacos ou grupo de fármacos | Propriedades que promovem a interação | Interações clinicamente documentadas |
| Golimumab | Não associar a: abatacept, anacinra, antipsicóticos (clozapina - aumento do risco de agranulocitose). Vacinas: evitar o uso concomitante com vacinas vivas e não administrar anticorpos monoclonais. |
| Fármacos ou grupo de fármacos | Propriedades que promovem a interação | Interações clinicamente documentadas |
| Hidroclorotiazida | Por insuficiência renal funcional | Quando administrada concomitantemente com álcool, barbitúricos, narcóticos ou antidepressivos, pode ocorrer potenciação da hipotensão ortostática. Com medicamentos antidiabéticos (orais e insulina) a tiazida influencia a tolerância à glucose, pelo que pode ser necessário um ajuste posológico do medicamento antidiabético. A metformina deve ser usada com precaução devido ao risco de acidose láctica induzida por possível insuficiência renal funcional relacionada com a hidroclorotiazida. |
| Hidroquinona | Evitar associação com peróxidos em uso cutâneo. A utilização concomitante da hidroquinona com peróxidos (como peróxido de hidrogénio ou de benzoílo) pode produzir uma coloração temporária da pele, devido à oxidação da substância ativa. Esta coloração temporária elimina-se com a interrupção de um destes produtos e com a lavagem da zona de aplicação com um sabonete suave. |
| Fármacos ou grupo de fármacos | Propriedades que promovem a interação | Interações clinicamente documentadas |
| Indacaterol | A inibição dos cit.CYP3A4 e da glicoproteína P (gp-P) aumenta até duas vezes o nível plasmático do indacaterol | Potenciação de efeitos simpaticomiméticos com outros agonistas adrenérgicos beta 2 |
| Indapamida | Ver Diuréticos | Não se recomenda a associação com: - Lítio, por aumento da litiémia com sinais de sobredosagem e por diminuição da excreção urinária do lítio. Porém, se a utilização dos diuréticos for necessária, deve efetuar-se uma monitorização cuidadosa da litiémia e adaptar a posologia. Risco aumentado de arritmias ventriculares, particularmente "torsades de pointes" (a hipocaliémia é um fator de risco). Usar com precaução: Com AINE (via sistémica) incluindo inibidores seletivos COX-2, ácido salicílico em doses elevadas (≥ 3g/dia): possível redução no efeito anti-hipertensivo da indapamida. Risco de insuficiência renal aguda em doentes desidratados (diminuição da filtração glomerular). Hidratar o doente; monitorizar a função renal no início do tratamento. Com Inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA): risco de hipotensão súbita e/ou insuficiência renal aguda, quando se inicia o IECA, em presença de uma depleção de sódio pré-existente (em doentes com estenose da artéria renal). Na hipertensão, quando um tratamento diurético anterior tenha provocado depleção de sódio, é necessário: Na insuficiência cardíaca congestiva, iniciar o tratamento com uma dose muito baixa de IECA, possivelmente após uma redução na dose do diurético hipocaliémico concomitante. Com outros hipocaliemiantes: anfotericina B (IV), gluco e mineralocorticoides (via sistémica), tetracosatido e laxante: Ter particular atenção em caso de terapêutica digitálica concomitante. A hipocaliémia favorece os efeitos tóxicos dos digitálicos. Monitorizar a caliémia e o Com baclofeno: aumento do efeito anti-hipertensivo. Associações a ter em consideração: Com metformina: Com meios de contraste iodados: Com antidepressivos imipramínicos e neurolépticos: feito anti-hipertensivo e aumento do risco de hipotensão ortostática (efeito aditivo). Com cálcio (sais de): risco de hipercalcemia por diminuição da eliminação urinária de cálcio. Com ciclosporina, tacrolímus: risco de aumento da creatininémia sem qualquer alteração dos níveis circulantes de ciclosporina, mesmo na ausência de depleção hidrossódica. Com corticosteroides, tetracosactido (via sistémica): diminuição do efeito anti-hipertensivo (retenção hidrossódica pelos corticosteroides). |
| Infliximab | Aumento do risco de infeções, incluindo infeções graves quando administrado concomitantemente com outros produtos biológicos. | Usar de cuidado na prescrição com outros fármacos por alterações farmacocinéticas relevantes. Não é recomendada a administração concomitante com anacinra ou abatacept. |
| Inibidores da bomba de protões (IBP) | A redução da acidez gástrica pode alterar a absorção de fármacos para os quais a acidez gástrica afeta a biodisponibilidade. Todos são metabolizados pelo cit. P450, incluindo o CYP2C19 e o CYP3A4. São raras as interações clinicamente significativas. | A absorção dos IBP é reduzida por: Antiácidos Tripanavir Os IBP reduzem a absorção de: Aumentam a concentração plasmática de: Reduzem a concentração plasmática de: Potenciam os efeitos por inibição do metabolismo: Reduzem a excreção de: |
| Inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECAs) | Na 1ª dose qualquer dos fármacos do grupo dos IECAS pode provocar hipotensão e o uso concomitante de um outro anti-hipertensor aumenta esse risco. | Na associação de qualquer anti-hipertensor com os IECAs atender sempre à dosagem adequada com cada fármaco para cada doente. Vigiar o efeito terapêutico e atender ao risco de hipotensão. |
Lovastatina, sinvastatina e, em menor extensão, atorvastatina, são suscetíveis aos inibidores do CYP3A4. | Fármacos que diminuem o metabolismo das estatinas: Aumentam o metabolismo das estatinas: V. também: Antifúngicos (com grupo Azol), Ciclosporina. | |
| Inibidores da monoamino oxidase (IMAOs) | Aumento das reservas de nordrenalina nos neurónios adrenérgicos. | Analgésicos narcóticos: alguns doentes desenvolvem hipertensão, rigidez, excitação; a petidina é mais provável interagir do que a morfina V. também: Antidepressores tricíclicos e heterocíclicos; Levodopa. |
| Insulinas | As necessidades de insulina podem aumentar com a administração de fármacos com atividade hiperglicemiante, tais como glucocorticoides, hormona da tiroide, hormona de crescimento, danazol, estimulantes simpaticomiméticos beta2 (tais como, ritodrina, salbutamol, terbutalina), tiazidas. As necessidades de insulina podem diminuir na presença de fármacos com atividade hipoglicemiante, tais como hipoglicemiantes orais, salicilatos (p.ex. ácido acetilsalicílico), certos antidepressivos (inibidores da monoamino oxidase), certos inibidores da enzima de conversão da angiotensina (captopril, enalapril), bloqueadores dos recetores da angiotensina II, bloqueadores beta não seletivos e álcool. Análogos da somatostatina (octreotido, lanreotida) podem diminuir ou aumentar as necessidades de insulina. | |
| Iodeto de potássio | Ter em atenção o uso concomitante com fármacos poupadores de potássio pela possibilidade de híper caliemia. | A associação com diuréticos poupadores de potássio produz uma redução da eliminação renal de potássio, podendo originar uma hipercaliémia grave (arritmias cardíacas) ou mesmo fatal (paragem cardíaca); a existência de uma função renal diminuída é um fator de predisposição para este acontecimento. Se a administração concomitante destes fármacos for inevitável, recomenda-se monitorizar os níveis de potássio e ajustar a dose. Esta associação não é recomendada. Sais de lítio: a administração concomitante de sais de lítio e sais de potássio pode induzir hipotiroidismo, pelo que esta associação deve ser evitada. No entanto, se for necessária pode-se administrar em simultâneo a hormona da tiroide para tratar os sintomas. Fármacos antitiroideus: a associação pode produzir um efeito hipotiroideu adicional. |
| Ivabradina | Aumento do risco de arritmias ventriculares Aumento ou redução da concentração plasmática de ivabradina | Aumentam o risco de arritmias ventriculares em uso concomitante com a ivabradina: Aumentam a concentração plasmática de ivabradina: Reduz a concentração plasmática de ivabradina: |
| Fármacos ou grupo de fármacos | Propriedades que promovem a interação | Interações clinicamente documentadas |
| Lauromacrogol 400 | É um anestésico local. Com a administração concomitante de outros anestésicos existe o perigo de efeito aditivo no sistema cardiovascular. | |
| Lacosamida | O efeito antiepilético é antagonizado possivelmente pelos IMAOs e antidepressores tricíclicos Efeito anticonvulsivante dos IRSS e antidepressores tricíclicos A mefloquina e os antipsicóticos antagonisam o efeito anticonvulsivante. O orlistat aumenta o risco de convulsões. | Por redução do limiar convulsivante. |
| Lercanidipina | É um bloqueador da entrada de cálcio e antiarrítmico | A lercanidipina é metabolizada pela enzima CYP3A4 pelo que os inibidores (ex. cetoconazol, itraconazol, ritonavir, eritromicina, troleandomicina) e indutores do CYP3A4, tais como fenitoína, carbamazepina e rifampicina, se administrados concomitantemente, podem interagir com o metabolismo e a eliminação da lercanidipina. Com o cetoconazol, um inibidor do CYP3A4 mostrou um aumento dos níveis plasmáticos da lercanidipina, 15 vezes o valor da AUC e um aumento de 8 vezes do Cmax Com a rifampicina o efeito anti-hipertensor é diminuído, devendo-se monitorizar a pressão arterial mais frequentemente do que o habitual. A ciclosporina e a lercanidipina não devem ser administradas conjuntamente porque a AUC da ciclosporina aumenta 27%, enquanto os níveis A lercanidipina não deve ser administrada com sumo de toranja porque é sensível à inibição do metabolismo pelo sumo de toranja, com uma subida consequente da sua biodisponibilidade sistémica e aumento do efeito hipotensor. A administração concomitante com midazolam aumenta a absorção da lercanidipina em cerca de 40% e o tmax foi retardado de 1,75 para 3 horas, sem modificação das concentrações de midazolam Vigiar com cuidado quando a Lercanidipina for coprescrita com outros substratos do CYP3A4, como terfenadina, astemizol, antiarrítmicos da classe III, tais como a amiodarona e a quinidina. A coadministração de Lercanidipina com indutores do CYP3A4, como fenitoína, carbamazepina e rifampicina deve ser vigiada com cuidado, porque o efeito anti-hipertensor pode ser diminuído, devendo-se monitorizar a pressão arterial com mais frequência do que o habitual. A coadministração da Lercanidipina com metoprolol, um bloqueador beta-eliminado principalmente pelo fígado, a biodisponibilidade da lercanidipina foi reduzida em 50% enquanto que a do metoprolol não foi alterada. A alteração deve-se à redução do fluxo sanguíneo hepático causada pelo bloqueador adrenérgico beta e pode ocorrer com outros fármacos da mesma classe, podendo ser necessário um ajuste da dose. A interação com a fluoxetina (um inibidor do CYP2D6 e do CYP3A4), demonstrou modificação clinicamente relevante da farmacocinética da lercanidipina. A administração simultânea de 800 mg por dia de cimetidina não causa modificações significativas nos níveis plasmáticos de lercanidipina; porém, são necessárias precauções com doses mais elevadas porque a biodisponibilidade e o efeito hipotensor da A coadministração de lercanidipina em doentes submetidos a tratamento crónico com β-metildigoxina não revelou qualquer evidência de interação farmacocinética. Voluntários saudáveis tratados com digoxina após Quando a Lercanidipina foi coadministrada A coadministração de lercanidipina a voluntários saudáveis em jejum não alterou a farmacocinética da varfarina. Lercanidipina foi administrada em segurança com diuréticos e inibidores da ECA. Deverão evitar-se bebidas alcoólicas porque podem potenciar o efeito vasodilatador dos fármacos anti-hipertensores |
| Levodopa | A levodopa é degradada no intestino antes de alcançar os locais de absorção. Os agentes que alteram a motilidade gastrintestinal podem alterar o grau de degradação intraluminal. O efeito antiparkinsoniano da levodopa é suscetível à inibição por outros fármacos. | Fármacos que inibem o efeito antiparkinsónico: |
| Lidocaína | Aumento da depressão miocárdica quando associada a outros antiarritmicos. | Pode interagir com os seguintes fármacos: - Antiarrítmicos: efeito aditivo, acentuando a depressão cardíaca. - Bloqueadores beta (propranolol, metoprolol ou nadolol): o tratamento concomitante produz um aumento da concentração plasmática de lidocaína pela redução da depuração hepática, por diminuição do fluxo sanguíneo hepático. Com antipsicóticos: aumento do risco de arritmias ventriculares quando se associam a antiarrítmicos que prolongam o intervalo QT. - Agentes indutores enzimáticos (fenitoína, benzodiazepinas e barbitúricos): a administração prolongada destes fármacos faz com que a dose de lidocaína necessária para originar um efeito anestésico aumente, uma vez que estes agentes promovem o seu metabolismo hepático aumentando a sua eliminação. - Cimetidina (Antagonista H2): parece haver uma certa redução do metabolismo hepático da lidocaína. -A ação da lidocaína é antagonizada pela hiocaliémia causada por acetazolamida, diuréticos da ansa, tiazidas e relacionados. - Suxametónio: a lidocaína pode prolongar a ação deste fármaco. - A lidocaína não deverá ser utilizada no tratamento de taquicardias associadas a intoxicações pela cocaína, pois poderá aumentar a sua toxicidade. - Contracetivos orais: a ligação da lidocaína às proteínas plasmáticas é diminuída pela presença de estrogénios, pelo que surge uma maior fração livre de lidocaína nas mulheres do que nos homens. A fração livre de lidocaína é ainda maior no caso de mulheres com terapêutica anticontracetiva oral e durante a gravidez. |
| Linagliptina | É um inibidor competitivo fraco da CYP3A4 e um inibidor fraco a moderado do mecanismo desta isoenzima, mas não inibe outras isoenzimas do CYP. É um substrato da glicoproteína-P e inibe com baixa potência o transporte de alguns fármacos mediado pela glicoproteína-P. | Os dados clínicos a seguir descritos sugerem que o risco de interações clinicamente significativas com medicamentos administrados concomitantemente é baixo. Metformina: em administração concomitante com linagliptina não alterou de forma clinicamente significativa a farmacocinética da linagliptina em voluntários saudáveis. Sulfonilureias: a farmacocinética, da linagliptina não foi alterada com a administração concomitante de glibenclamida (gliburida). Ritonavir: a administração concomitante de uma única dose oral de 5 mg de linagliptina e várias doses orais de ritonavir, um potente inibidor da glicoproteína-p e da CYP3A4, aumentou 4 a 5 vezes a AUC e o Cmax da linagliptina, sem aumento da acumulação, pelo que não são de esperar interações clinicamente relevantes com outros inibidores da glicoproteína P/CYP3A4. Rifampicina: indutor potente da glicoproteína-p e da CYP3A4, em administração com linagliptina Com sinvastatina, varfarina, digoxina e contracetivos orais, não se observaram evidencias de interações medicamentosas com substratos da CYP3A4, CYP2C9, CYP2C8, da glicoproteína-P e do transportador catiónico orgânico (OCT). |
| Lisinopril | Aumento de hípercaliemia quando administrado com heparina | Diuréticos - efeito aditivo; reduzir a dose de lisinopril nos doentes que já se encontrem em terapêutica diurética e especialmente aqueles em que esta foi recentemente instituída pela possibilidade de hipotensão. Com suplementos de potássio, diuréticos poupadores de potássio ou substitutos do sal contendo potássio, pode verificar-se Com o Lítio foram reportados aumentos reversíveis das concentrações séricas de lítio, bem como de toxicidade, durante a administração concomitante de lítio e inibidores da ECA, pelo que não se recomenda esta associação. Se for necessário, vigiar a litiemia. O uso concomitante de diuréticos tiazídicos poderá aumentar o risco de toxicidade do lítio e potenciar a toxicidade dos inibidores da ECA. Anti-inflamatórios nao-esteroides (AINEs), incluindo ácido acetilsalicílico ≥3 g/dia e outros AINEs em administração crónica pode reduzir o efeito antihipertensivo de um inibidor da ECA. Sais de Ouro O uso concomitante com Trinitrato de glicerilo e outros nitratos ou outros vasodilatadores, poderá favorecer a redução da pressão arterial. Os simpaticomimeticos podem reduzir os efeitos anti-hipertensores dos IECAs. Antidiabéticos: os IECAs podem diminuir os efeitos hipoglicemiantes com risco de hipoglicemia, em particular no inicio desta associação, em doentes com IR. |
| Lítio | A excreção renal do lítio é sensível a alterações no equilíbrio do sódio (a depleção de sódio tende a causar retenção de lítio). Suscetível a fármacos que aumentam a toxicidade do lítio no SNC. | Antagonistas dos recetores da angiotensina II (Ara II): reduzem a excreção renal do lítio e aumentam o efeito do lítio. |
| Lumefantrina | Com outros antimaláricos não se verificaram interações. O tratamento prévio com mefloquina não teve qualquer efeito nas concentrações As concentrações plasmáticas da lumefantrina e quinina não foram afetadas pela administração de quinina I.V. As concentrações plasmáticas de arteméter e dihidroartemisinina (DHA) aparentaram ser inferiores. A administração desta associação não teve efeito no intervalo QTc. Os inibidores do CYP450 3A4 (cetoconazol) levam a um aumento modesto na exposição do artemeter, DHA, e da lumefantrina em indivíduos saudáveis adultos. Este aumento da exposição à associação antimalárica não se traduziu num aumento dos efeitos secundários ou de alterações dos parâmetros eletrocardiográficos. Estudos clínicos demonstraram que as artemisinas possuem alguma capacidade para induzir a CYP3A4 e CYP2C19 e inibir a CYP2D6 e CYP1A2, ainda que a magnitude destas alterações tenha sido geralmente baixa. Verificou-se que a lumefantrina inibe o CYP2D6 in vitro, o que poderá ter alguma relevância. |
| Fármacos ou grupo de fármacos | Propriedades que promovem a interação | Interações clinicamente documentadas |
| Macrólidos | Podem interferir com a absorção de outros fármacos, inibir as enzimas metabolizadoras com aumento da toxicidade de alguns fármacos e, com menos frequência, reduzir a concentração plasmática de outros, por aceleração do metabolismo. Os macrólidos envolvidos com mais frequência são a eritromicina (em particular por via parentérica) e a claritromicina. A eritromicina em aplicação tópica não origina interações. | Por inibição enzimática, com aumento da concentração plasmática e da toxicidade respetiva interferem com: Agonistas 5-HT1 Ansiolíticos e hipnóticos (buspirona, midazolam, zoplicone) Antipsicóticos (clozapina, pimozide, quetiapina, sertindole, sulpiride e zuclopentixol). Antivirais (atazanavir, efavirenz, ritonavir, tipranavir) Atomoxetina Aprepitante Atorvastatina, pravastatina (com maior risco de miopatia) Bloqueadores da entrada do cálcio (felodipina, lercanidipina, verapamilo). Ciclosporina Cilostazol Cimetidina Citotóxicos (docetaxel, vinblastina) Colchicina Digoxina Dopaminérgicos (bromocriptina, cabergolina) Eplerenona Ergotamina, metisergide Itraconazol Ivabradina (possível arritmia ventricular) Loratadina, mizolastina Metilprednisolona Sildenafil, tadalafil, vardenafil Sirolímus, tacrolímus Teoflina Reduzem a concentração plasmática de: Reduzem a absorção de: Aumentam a concentração plasmática de: Alfentanil, Fentanil Aumento do risco de arritmia ventricular com eritromicina por via parentérica de: Amiodarona, Disopiramido, Dronedarona, Moxifloxacina, Rifabutina, Bedaquilina, Delamanid. Aumento do efeito anticoagulante de claritromicina com: apixabano, cumarinas, dabigatrano. Evitar macrólidos por via parentérica com anti depressores: reboxetina, citalopram, escitalopram, trazodona |
| Mirabegrom | Tem atividade indutora enzimática. | Evitar ou reduzir a dose de mirabegrom na insuficiência hepática ou renal quando se administra com: claritromicina, itraconazol e ritonavir. O zanamivir não se liga às proteínas plasmáticas e não é metabolizado ou modificado a nível hepático, não sendo provável a ocorrência de interação medicamentosa clinicamente significativa. O mirabegrom aumenta a concentração plasmática de metoprolol e de digoxina (reduzir a dose inicial de digoxina). |
| Fármacos ou grupo de fármacos | Propriedades que promovem a interação | Interações clinicamente documentadas |
| Nalmefeno | Depressor do sistema nervoso central | Não deve ser administrado com IMAOs por causar excitação ou depressão do SNC, hipotensão ou hipertensão Com os agonistas/antagonistas da morfina (hidromorfona, buprenorfina, nalbufina, pentazocina) pode levar a redução do efeito analgésico através de bloqueio competitivo dos recetores, condicionando o risco de aparecimento de sintomas de abstinência, pelo que a associação é contraindicada. O uso concomitante com depressores do SNC, tais como hipnóticos, sedativos, anestésicos gerais, antipsicóticos e álcool, pode causar efeitos depressivos aditivos, depressão respiratória, hipotensão e sedação profunda ou coma. Quando esta associação for indicada, deve ser reduzida a dose de um ou ambos os medicamentos. Com os relaxantes musculares e opiáceos o nalmefeno pode acentuar a ação de bloqueio neuromuscular dos relaxantes musculares e causar aumento do grau da depressão respiratória. O álcool pode potenciar os efeitos farmacodinâmicos do nalmefeno, pelo que o uso concomitante deve ser evitado. |
| Naloxona | Usada na reversão opiácea | Em administração crónica, interage com a clonidina, causando a diminuição do efeito hipotensor e bradicárdico deste fármaco. A administração da naloxona pode causar o prolongamento do APTT (tempo de protrombina). Não devem ser adicionados outros fármacos às soluções contendo naloxona, exceto se a sua compatibilidade for conhecida. As soluções de naloxona não devem ser misturadas com outras preparações contendo bissulfito, metabissulfito, aniões de cadeia longa ou elevado peso molecular ou preparações com pH alcalino. |
| Naproxeno | V. AINEs | |
| Nevibolol | O metabolismo de nebivolol envolve a isoenzima CYP2D6 | A coadministração de nebivolol com substâncias que inibem a CYP 2D6 em especial paroxetina, fluoxetina, tioridazina e quinidina, pode conduzir a um aumento dos níveis plasmáticos de nebivolol associado a um aumento do risco de bradicardia excessiva e de efeitos adversos. A coadministração de cimetidina aumentou os níveis plasmáticos de nebivolol, sem alteração dos efeitos clínicos. A associação de nebivolol com nicardipina aumentou ligeiramente os níveis plasmáticos dos dois fármacos, sem alteração dos efeitos clínicos. A coadministração de álcool, furosemida, hidroclorotiazida e varfarina não afetou a faInterações clinicamente documentadas rmacocinética do nebivolol. |
| Fármacos ou grupo de fármacos | Propriedades que promovem a interação | Interações clinicamente documentadas |
| Olodaterol | Ver simpaticomiméticos beta2 Investigações in vitro mostraram que o olodaterol não inibe as enzimas CYP ou transportadores de fármacos nas concentrações plasmáticas alcançadas na prática clínica. | A administração concomitante de outros agentes adrenérgicos (isolada ou como parte de uma terapêutica combinada) pode potenciar os efeitos indesejáveis do olodaterol. Com derivados das xantinas, esteroides ou diuréticos não poupadores de potássio, em associação, pode potenciar algum efeito hipocaliemico dos agonistas adrenérgicos. Os bloqueadores adrenérgicos beta podem diminuir ou contrariar o efeito do olodaterol (incluindo colírios). Neste contexto, os bloqueadores beta cardio seletivos podem ser considerados, apesar de deverem ser administrados com precaução. Inibidores da MAO e antidepressivos tricíclicos, fármacos prolongadores do intervalo QTc podem potenciar a ação do olodaterol. Não foram observados efeitos sistémicos relevantes à exposição ao olodaterol, em administração concomitante com fluconazol, usado como modelo de inibidor do CYP2C9. A administração concomitante de cetoconazol, um inibidor potente do glicoproteína P e do CYP2C9 aumentou a exposição sistémica ao olodaterol em 70% e não foi necessário ajuste de dose. A administração concomitante de olodaterol e tiotrópio não revelou efeitos significativos a exposição sistémica a nenhum dos fármacos. As investigações in vitro mostraram que o olodaterol não inibe as enzimas CYP ou transportadores de fármacos nas concentrações plasmáticas alcançadas na prática clínica. |
| Oxicodona | Eficácia e perfil de efeitos adversos semelhante ao da morfina. Usa-se principalmente nos cuidados paliativos para controlo da dor. | Com depressores do SNC (outros opiáceos, sedativos, hipnóticos, antidepressivos, indutores do sono, fenotiazinas, neurolépticos, anti histamínicos e anti-eméticos), pode potenciar o efeito depressor do SNC (ex., a depressão respiratória). O álcool pode potenciar os efeitos farmacodinâmicos; o uso concomitante deve ser evitado. Têm sido observados casos individuais de aumentos ou diminuições clinicamente relevantes na Relação Normalizada Internacional (INR) com a administração de oxicodona e anticoagulantes cumarínicos. Os estudos de metabolismo in vitro indicam que não são previsíveis interações clinicamente relevantes entre a oxicodona e a naloxona. Nas concentrações terapêuticas, não é de esperar que a oxicodona apresente interações clinicamente relevantes com outras substâncias ativas em administração concomitante e metabolizadas pelos isómeros do CYP, CYP1A2, CYP2A6, CYP2C9/19, CYP2D6, CYP2E1 e CYP3A4. |
| Óxido de zinco | Não estão descritas na bibliografia interações medicamentosas. Não aplicar o óxido de zinco na mesma zona, simultaneamente com outros medicamentos de uso cutâneo. |
| Fármacos ou grupo de fármacos | Propriedades que promovem a interação | Interações clinicamente documentadas |
| Paliperidona | Interação farmacodinâmica com outros fármacos de ação central ou que prolongam o intervalo QT. Interação farmacocinética ao nível da depuração renal e ao nível da biodisponibilidade. | Interação com outros fármacos de ação central ou que prolongam o intervalo QT; a carbamazepina acelera a depuração renal da paliperidona. A sua biodisponibilidade pode ser influenciada pelos alimentos: o doente deve ser instruído a tomar sempre a medicação em jejum ou em conjunto com o pequeno-almoço e a nunca alternar a forma da toma do medicamento com ou sem alimentos. |
| Parecoxib | V. AINEs | Recomenda-se a monitorização do tratamento com anticoagulantes, em particular nos primeiros dias após o início do parecoxib, pelo risco aumentado de complicações hemorrágicas. Estes doentes deverão ser monitorizados em relação ao tempo de protrombina, INR. O parecoxib não apresentou efeito sobre a inibição da agregação plaquetar ou tempo de hemorragia mediadas pelo ácido acetilsalicílico em doses baixas. Com outros AINEs, demonstrou-se um risco aumentado de ulceração e outras complicações digestivas. A inibição das prostaglandinas por AINEs, incluindo inibidores da COX-2, pode diminuir o efeito dos inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA), dos antagonistas da angiotensina II, dos bloqueadores beta e dos diuréticos. Em doentes idosos, com depleção do volume (incluindo aqueles em tratamento com diuréticos), ou com compromisso da função renal, a coadministração de AINEs, incluindo inibidores seletivos da COX-2, com IECAs ou antagonistas da Angiotensina II, pode resultar em deterioração da função renal, incluindo insuficiência renal aguda. Estes efeitos são geralmente reversíveis. A administração de AINEs e ciclosporina ou tacrolímus aumenta o efeito nefrotóxico da ciclosporina e do tacrolímus devido aos efeitos dos AINEs nas prostaglandinas renais, pelo que se recomenda a monitorização da função renal aquando da administração concomitante do parecoxib com um destes medicamentos. O parecoxib quando administrado com analgésicos opiáceos (em medicação de alívio da dor) reduz significativamente a necessidade de opiáceos. O parecoxib é rapidamente hidrolisado no metabolito ativo, valdecoxib que é predominantemente metabolizado pela via das isoenzimas CYP3A4 e 2C9. A exposição plasmática (AUC e Cmax) do valdecoxib aumentou (62% e 19%, respetivamente) quando em administração concomitante com o fluconazol (um inibidor da CYP2C9), indicando que a dose do parecoxib deverá ser reduzida nos doentes a receber tratamento com fluconazol. O metabolismo do valdecoxib pode aumentar quando administrado com indutores enzimáticos, como a rifampicina, fenitoína, carbamazepina ou dexametasona. O tratamento com valdecoxib origina um aumento de 3 vezes as concentrações plasmáticas do dextrometorfano (substrato da CYP2D6). Recomenda-se portanto precaução no uso concomitante de parecoxib com medicamentos metabolizados pela CYP2D6 e que apresentem uma margem terapêutica estreita (ex, flecainida, propafenona, metoprolol). O valdecoxib, apesar de não ser metabolizado pela CYP2C19, pode ser um inibidor desta isoenzima e por esta razão, recomenda-se precaução quando se administra com medicamentos que sejam substratos da CYP2C19 (por exemplo, fenitoína, diazepam ou imipramina). A administração concomitante do valdecoxib com glibenclamida (substrato da CYP3A4) não afetou a farmacocinética nem a farmacodinâmica (níveis de glucose sanguínea ou de insulina) da glibenclamida. Com os anestésicos injetáveis a administração concomitante de parecoxib por via intravenosa com propofol (substrato do CYP2C9) ou midazolam (substrato do CYP3A4) não afetou a farmacocinética nem a farmacodinâmica (efeitos na eletroencefalografia (EEG), testes psicomotores e o acordar da sedação) dos anestésicos. Não se observou evidência de interação farmacodinâmica nos doentes em que foi administrado parecoxib e agentes anestésicos inalados, óxido nítrico e isoflurano. |
| Pimozida | Suscetível aos inibidores do CYP3A4; pode exibir efeitos aditivos com outros agentes que prolongam o intervalo QTc. | Claritromicina: reduz o metabolismo da pimozida. Antidepressivos tricíclicos, antipsicóticos, anti arrítmicos alguns anti-histamínicos e anti maláricos ou outros fármacos que prolongam o intervalo QT não devem ser associados à pimozida. Não associar a diuréticos e outros fármacos que causem alterações eletrolíticas. V. também: Antifúngicos Azol; Ciclosporina. |
| Piperaquina + Artenimol | Tem uma semivida longa, com potencial de interações poderem ocorrer até 3 meses depois de terminar a terapêutica | Evitar uso concomitante com: metadona, amiodarona, disopiramido, moxifloxacina, citalopram, escitalopram, imidazois e triazois, mizolastina, droperidol, haloperidol, fenotiazinas e pimozida, saquinavir, sotalol, trióxido de arsénio, domperidona, pentamidina isetionato (risco de arritmia ventricular). Não associar a vimblastina, vincristina, vinflunina e vinorelbina. Os antimaláricos inativam a vacina oral da febre tifóide. |
| Pitavastatina | O transporte para os hepatócitos por diversos transportadores hepáticos pode estar envolvido nas interações. | O uso de ciclosporina, com a pivastatina aumenta a concentração desta; o mesmo acontece com a eritromicina. O gemfibrozil e os fibratos aumentam a incidência de miopatia e rabdomiólise por aumento da concentração da pivastatina. A rifampicina aumenta a absorção da pitavastatina por assimilação hepática reduzida. Nos doentes a tomar varfarina deve ter-se em atenção os tempos de protrombina e proceder à monitorização com cuidado. |
| Phleum pratense | Terapia concomitante com agentes antialérgicos sintomáticos (por exemplo, anti-histamínicos, corticosteroides e/ou estabilizadores dos mastócitos) pode aumentar o nível de tolerância do doente à imunoterapia. | |
| Pramipexol | Evitar o uso concomitante de antipsicóticos por antagonismo de efeito. | Com a memantina verifica-se possível efeito dopaminergico devido ao aumento da concentração desta. O efeito antiparkinsoniano do pramipexol é antagonisado pela metildopa. A cimetidina reduz a excreção do pramipexol com aumento da concentração plasmática deste. Recomenda-se reduzir a dose de cimetidina. |
| Pravastatina | A pravastatina não é metabolizada numa extensão clinicamente significativa pelo sistema do citocromo P450. V. Inibidores da HMG-CoA redutase (Estatinas) | Aumento da frequência de rabdomiólise quando os Fibratos se associam à pravastatina. Com a Colestiramina/Colestipol: não há diminuição significativa no efeito terapêutico quando a pravastatina foi administrada uma hora antes ou quatro horas após a colestiramina ou uma hora antes do colestipol A administração concomitante com ciclosporina dá origem a um aumento de cerca de 4 vezes na exposição sistémica da pravastatina. Recomenda-se uma monitorização clínica e bioquímica destes doentes. A pravastatina associada à Varfarina e outros anticoagulantes orais não produziu quaisquer alterações no efeito anticoagulante, mesmo em uso crónico. Produtos metabolizados pelo citocromo P450: a pravastatina não é metabolizada numa extensão significativa pelo sistema do citocromo P450 pelo que os fármacos que são metabolizados ou são inibidores deste sistema podem ser adicionados a um regime estável com pravastatina sem provocarem alterações significativas nos níveis plasmáticos de pravastatina, tal como tem sido observado com outras estatinas. A inexistência de uma significativa interação farmacocinética com a pravastatina foi demonstrada para vários fármacos, em particular os substratos/inibidores do CYP3A4, como o diltiazem, verapamil, itraconazol, cetoconazol, inibidores da protease, sumo de toranja e inibidores do CYP2C9, como o fluconazol. Em estudos de interações de pravastatina com a eritromicina e a claritromicina observou-se em ambos os casos, um aumento estatisticamente significativo na AUC e na Cmax da pravastatina.Embora estas alterações sejam pequenas, deve revestir-se de precaução a associação de pravastatina com estes macrólidos. |
| Fármacos ou grupo de fármacos | Propriedades que promovem a interação | Interações clinicamente documentadas |
| Quinolonas | Suscetíveis à inibição da absorção gastrintestinal. Algumas quinolonas inibem o CYP1A2. | Anti-inflamatórios não esteroides (AINEs): o uso concomitante de ciprofloxacina com ácido mefenâmico ou naproxeno pode potenciar a toxicidade com aparecimento de convulsões. Citotóxicos: potenciação da toxicidade do metotrexato por inibição do transporte tubular renal em uso concomitante com ciprofloxacina; ácido nalidíxico; aumenta a toxicidade do melfalam, possível aumento de arritmias ventriculares quando a moxifloxacina é dada com bosutinib; a ciprofloxacina aumenta a concentração do bosutinib - o produtor recomenda reduzir a dose do citotóxico. Sucralfato: reduz a absorção da ciprofloxacina, norfloxacina e provavelmente outras quinolonas. O tratamento concomitante com cimetidina, antiácidos contendo Al e Mg ou preparados contendo ferro e cálcio reduzem a absorção de ciprofloxacina, levofloxacina, norfloxacina e ofloxacina. Assim, as quinolonas devem ser administradas 2 horas antes ou pelo menos 4 horas após a administração destes medicamentos. A administração concomitante de levofloxacina com leite resulta numa redução da curva de absorção (AUC) e redução da recuperação urinária da levofloxacina, enquanto a ingestão de alimentos retarda e reduz os níveis plasmáticos. Com antiarrítmicos: aumento do risco de arritmias ventriculares quando a levofloxacina ou moxifloxacina são dadas com amiodarona e disopiramido - evitar o uso concomitante. As quinolonas podem provocar hipoglicemia em doentes diabéticos que tomam hipoglicemiantes, como a glibenclamida. A administração concomitante de quinolonas e teofilina pode causar uma ligeira diminuição da depuração da teofilina sem qualquer relevância clínica. Todavia a ciprofloxacina, enoxacina e, em menor extensão, a norfloxacina, inibem o metabolismo da teofilina; levofloxacina, lomefloxacina e ofloxacina parecem ter menos efeito. No entanto, é aconselhável a monitorização dos níveis plasmáticos de teofilina nos doentes com perturbações metabólicas ou que apresentem fatores de risco. Ácido nalidíxico, norfloxacina e ofloxacina: podem aumentar os efeitos dos anticoagulantes orais como a varfarina e os seus derivados; a levofloxacina potencia o efeito anticoagulante da fenindiona. Quando estes produtos forem administrados concomitantemente com quinolonas - recomenda-se uma monitorização do tempo de protrombina ou outros testes fiáveis da coagulação. Com antiarrítmicos há aumento do risco de arritmias ventriculares quando a moxifloxacina é usada com a amiodarona ou disopiramido. O mesmo acontece com a eritromicina ou a telitromicina Cafeína: ciprofloxacina, enoxacina, ácido pipemídico e, em menor extensão, a norfloxacina inibem o metabolismo da cafeína Os antipsicóticos como o droperidol, haloperidol, fenotiazinas, pimozide ou zuclopentixol em uso concomitante com quinolonas podem aumentar o risco de arritmias ventriculares. Antidepressores: evitar o uso de citalopram, escitalopram, agomelatina e triciclicos por risco de arritmias ventriculares com moxifloxacina. Bloqueadores Beta (sotalol) risco de arritmias ventriculares com a oxifloxacina. V. também: Antiácidos, Anticoagulantes orais; Ferro. |
| Fármacos ou grupo de fármacos | Propriedades que promovem a interação | Interações clinicamente documentadas |
| Ranolazina | Anti-anginoso a usar com precaução na IH e IR | A concentração plasmática de ranolazina é possivelmente aumentada por: claritromicina, telitromicina, paroxetina, antifúngicos (itraconazol, posaconazol e voriconazol), antivirais (atazanavir, darinavir, fosamprenavir, indinavir, lopinavir, ritonavir, saquinavir e tipranavir) e reduzida pela rifampicin. O produtor recomenda evitar o uso concomitante. |
| Rifampicina | Indutor potente das enzimas microssomais metabolizadoras de fármacos. | Anticoagulantes orais (acenocumarol, varfarina): por indução enzimática, a rifampicina acelera o catabolismo do anticoagulante. O efeito anticoagulante das cumarinas é reduzido; a rifampicina reduz a concentração plasmática de dabigatrano e rivaroxabano (o produtor recomenda vigiar para sinais de trombose) Corticosteroides: aumento do metabolismo hepático dos corticosteroides com redução do efeito dos corticosteroides Digoxina: pode diminuir o efeito digitálico Inibidores da protease: a coadministração de rifampicina resulta no decréscimo da concentração plasmática do antivírico Sulfonilureias hipoglicemiantes: aumento do metabolismo hepático da tolbutamida e provavelmente de outras sulfonilureias metabolizadas pelo fígado (incluindo a clorpropamida). Não são alteradas significativamente pela saxagliptina Teofilina: aumento do metabolismo, com redução do efeito da teofilina. A rifampicina reduz a concentração plasmática do apixabano - evitar o uso concomitante para tratamento da trombose venosa profunda ou embolismo pulmonar. O produtor recomenda evitar o uso de rifampicina com piperaquina com artenimol por redução da concentração plasmática. Também com mefloquina e quinina. A rifampicina acelera o metabolismo dos antipsicóticos: haloperidol, aripiprazol, clozapina. Ansioliticos e hipnóticos: a rifampicina acelera o metabolismo do diazepam e outras benzodiazepinas, zaleplom, buspirona e zolpidem. V. também: Antifúngicos Azol; Bloqueadores adrenérgicos beta; Bloqueadores dos canais de cálcio; Ciclosporina; Digoxina; Estrogénios. |
| Ruibarbo | É um composto que associa cálcio e ruibarbo | Os diuréticos tiazídicos reduzem a excreção urinária do cálcio. Devido ao risco aumentado de hipercalcemia, os níveis séricos de cálcio devem ser regularmente monitorizados durante a utilização concomitante de Ruibarbo e de diuréticos tiazídicos. Os corticosteroides sistémicos reduzem a absorção de cálcio e durante a utilização concomitante com ruibarbo pode ser necessário aumentar a dose de cálcio. As tetraciclinas podem não ser devidamente absorvidas quando administradas em simultâneo com preparações de cálcio. Por esta razão, devem ser administradas, pelo menos, 2 horas antes ou 4 a 6 horas após a ingestão oral de cálcio. A cardiotoxicidade dos glicósidos pode aumentar com hipercalcemia resultante do tratamento com cálcio. Nos doentes a utilizar concomitante o preparado de cálcio e cardioglicósidos devem ser monitorizados o seu ECG e os níveis séricos de cálcio. O bifosfonato oral ou fluoreto de sódio administrados com preparações de cálcio podem ver reduzida a sua absorção gastrintestinal. Por esta razão, o bifosfonato oral deve ser administrado pelo menos 3 horas antes da ingestão de cálcio. O ácido oxálico (encontrado, por exemplo, no espinafre e no ruibarbo) e o ácido fítico (encontrado, por exemplo, nos cereais integrais) podem inibir a absorção de cálcio através da formação de compostos insolúveis com os iões de cálcio. O doente não deve ingerir produtos com cálcio nas 2 horas seguintes à ingestão de alimentos ricos em ácido oxálico e ácido fítico. |
| Fármacos ou grupo de fármacos | Propriedades que promovem a interação | Interações clinicamente documentadas |
| Sacubitril | Utilizado em associação ao valsartan no tratamento da insuficiência cardíaca crónica sintomática com fração de ejeção reduzida. | Ligeiro aumento das concentrações de estatinas e de lítio e ligeira diminuição das concentrações de furosemida e metformina. Potenciação dos efeitos de nitroglicerina e sildenafil. Uso simultâneo de anti-inflamatórios tem risco de agravamento da função renal. |
| Salicilatos | Interferem com a excreção renal de fármacos que sofrem secreção tubular ativa. | Corticosteroides: eliminação dos salicilatos aumentada; possível efeito aditivo tóxico sobre a mucosa gástrica V. também: Antiácidos; Anticoagulantes orais. |
| Silodosina | Bloqueador alfa 2 usado na hipertrofia prostática para regular o fluxo urinário. | Com fármacos anti-hipertensores, provoca efeitos aditivos. Com bloqueadores beta, potenciação do efeito hipotensor na primeiras tomas. Metabolismo através da CYP3A4, da álcool desidrogenase ou transporte dos metabolitos através da gp-P. |
| Sofosbuvir | Interações metabólicas ao nível da metabolização de fármacos. O sofosbuvir pode ser administrado em associação com o velpatasvir. | Medicamentos que são indutores potentes da gp-P ou do CYP 450 como a rifampicina, rifamicina, fenitoína, fenobarbital, carbamazepina ou produtos contendo hipericão, podem reduzir as concentrações plasmáticas do sofosbuvir e do velpatasvir para valores subterapêuticos. A administração concomitante com amiodarona aumenta o risco de bradicardia grave ou bloqueio cardíaco. A administração de anti-ácidos deve ser separada de, pelo menos, 4 horas e a coadministração de inibidores da bomba de protões não é recomendada. A administração concomitante com dabigatrano aumenta o risco de hemorragia e a coadministração de rosuvastatina ou de tenofovir determina um aumento significativo das concentrações destes fármacos; as concentrações do velpatasvir são significativamente reduzidas pelo efavirenz. |
| Solifenacina | Antimuscarínico metabolizado pelo CYP3A4 | A medicação concomitante, com outros medicamentos que possuam propriedades anticolinérgicas, pode resultar em efeitos terapêuticos mais pronunciados e efeitos O efeito terapêutico da solifenacina pode ser reduzido pela administração concomitante de agonistas dos recetores colinérgicos. A administração simultânea de cetoconazol (200 mg/dia), um inibidor potente do CYP3A4, resultou num aumento de duas vezes da AUC da solifenacina, enquanto o cetoconazol numa dose de 400 mg/dia resultou num aumento de 3vezes da AUC da solifenacina. Consequentemente, a dose máxima de solifenacina deve ser restringida a 5 mg, quando utilizada simultaneamente com cetoconazol ou doses terapêuticas de outros inibidores potentes do CYP3A4 (por ex. nelfinavir, itraconazol) . O tratamento simultâneo da solifenacina com um inibidor potente do CYP3A4 está contraindicado em doentes com compromisso renal grave ou compromisso hepático moderado. São ainda possíveis interações farmacocinéticas com outros substratos com maior afinidade (por exemplo, verapamilo, diltiazem) e indutores do CYP3A4 (por exemplo, rifampicina, fenitoína, carbamazepina). |
| Fármacos ou grupo de fármacos | Propriedades que promovem a interação | Interações clinicamente documentadas |
| Tacrolímus | Afeta a resposta imunológica prevenindo a rejeição de recetores de alotransplante. | Risco de nefrotoxicidade com AINEs, aminoglicosídeos, anfotericina, vancomicina, ciclosporina, antivirais, como aciclovir ou ganciclovir (evitar uso concomitante por risco de nefrotoxicidade). Concentração aumentada do tacrolímus por claritromicina, eritromicina, cloranfenicol, telitromicina, atazanavir e ritonavir Antifúngicos: fluconazol, itraconazol, posaconazol e voriconazol (aumentam a concentração plasmática do tacrolímus - considerar redução da dose do tracolímus) A concentração plasmática é reduzida pela rifabutina, rifampicina e caspofungina Evitar o uso do tacrolímus com droperidol (risco de arritmias ventriculares) Risco de hipercaliemia com sais de potássio, antagonistas dos recetores da angiotensina II, diuréticos poupadores de potássio e antagonistas da aldosterona, etinilestradiol, ranolazina, sevelâmero e omeprazol. O tacrolímus aumenta a concentração plasmática de dabigatrano - evitar o uso concomitante. Os bloqueadores dos canais de cálcio (felodipina, nicardipina, verapamil, diltiazem e nifedipina) aumentam a concentração plasmática do tracolímus O tacrolímus aumenta a concentração plasmática do afatinib e crizotinib (citotóxicos) devendo ser administrados com 6 a 12 horas de intervalo. A concentração plasmática é reduzida pelo fenobarbital e fenitoína. |
| Tansulosina | Bloqueador adrenérgico alfa | Efeito hipotensor aumentado com: bloqueadores da enzima de conversão da angiotensina; com álcool, aldesleucina, anestésicos gerais, IMAOs, antipsicóticos, ansiolíticos, hipnóticos, outros antagonistas adrenérgicos alfa, bloqueadores adrenérgicos beta, bloqueadores da entrada de cálcio, clonidina, corticosteroides, diuréticos, metildopa, moxonidina, relaxantes musculares (baclofeno e tizanidina), nitratos, estrogénios, prostaglandinas, sildenafil, tadanafil, vardenafil, hidralazina, minoxidil ou nitroprussiato de sódio. A concentração plasmática é aumentada por antivirais e cardio glicosídeos. |
| Telmisartan | V. Antagonistas dos Recetores II da Angiotensina (ARA II) | |
| Teofilina | Suscetível à inibição do metabolismo hepático pelo CYP1A2. | Benzodiazepinas: inibição da sedação pelas benzodiazepinas Fármacos que diminuem o metabolismo da teofilina: Por indução do metabolismo hepático pelo CYP1A2 com diminuição do efeito de: Fumo do tabaco: aumenta o metabolismo da teofilina. V. também: Barbitúricos; Carbamazepina; Cimetidina; Lítio; Fenitoína; Quinolonas; Rifampicina. |
| Ticagrelor | Por inibição do metabolismo pelo CYP3A4
| O Ticagrelor aumenta a concentração plasmática de: Aumenta a concentração plasmática do Ticagrelor com: A concentração plasmática de Ticagrelor é reduzida por: Possível aumento do risco de hemorragia quando o Ticagrelor é usado em simultâneo com: Usar de precaução aquando do uso simultâneo com depressores cardíacos: |
| Torasemida | Diurético da ansa | Em doentes com hipertensão arterial essencial, a administração de torasemida conjuntamente com bloqueadores beta, antagonistas dos canais de cálcio, inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA), digitálicos e nitratos, não tem sido associada a eventos adversos. A torasemida não afeta a ligação proteica da glibenclamida nem a da varfarina nem a farmacocinética da digoxina ou do carvedilol (vasodilatador/bloqueador beta). Em indivíduos saudáveis, a coadministração de torasemida foi associada a uma redução significativa na excreção renal de espironolactona, com aumentos correspondentes na área sob a curva (AUC) mas, a experiência clínica sugere que não será necessário o ajuste posológico de qualquer destes fármacos. |
| Triptorrelina | Aquando da administração de triptorrelina com fármacos que afetam a secreção hipofisária das gonadotrofinas, recomenda-se precaução e a monitorização do estado hormonal do doente. Como a privação androgénica pode prolongar o intervalo QT, a utilização concomitante de triptorrelina com medicamentos que prolongam o intervalo QT, ou induzam "torsade de pointes", como os antiarrítmicos da classe IA (quinidina, procainamida) ou da classe III (amiodarona, sotalol) deverá ser cuidadosamente avaliada. | Usar de precaução quando do uso simultâneo com antiarrítmicos das classes I A e IIIA. |
| Fármacos ou grupo de fármacos | Propriedades que promovem a interação | Interações clinicamente documentadas |
| Ulipristal | É um modulador do recetor da progesterona, com efeito antagonista parcial da progesterona; tem efeitos de inibidor enzimático | Doses baixas de ulipristal com claritromicina ou eritromicina aumentam a concentração plasmática, pelo que se desaconselha o uso concomitante. A rifampicina reduz o efeito contracetivo. O produtor recomenda que se administre a fexofenadina, dabigatran e digoxina pelo menos 1,5 horas antes ou depois do ulipristal. O uso concomitante com hipericão, carbamazepina, fenobarbital e fenitoína (efeito contracetivo do ulipristal diminuído). O ulipristal reduz o efeito contracetivo dos progestagenios. |
| Fármacos ou grupo de fármacos | Propriedades que promovem a interação | Interações clinicamente documentadas |
| Valsartan | V. Antagonistas dos recetores II da angiotensina (ARA II). | |
| Vacinas vivas | Por redução ou impedimento da resposta imunológica à vacina | Evitar uso concomitante com: Abatacept Adalimumab Corticosteroides Etanercept Golimumab Infliximab Leflunomide |
| Vacina inativada contra a raiva | Contraindicada em indivíduos com uma reação anafilática prévia a uma dose anterior de uma vacina que contenha o mesmo antigénio ou componente (como um antibacteriano nas vacinas antivirais) | As reações de hipersensibilidade, tais como broncospasmo, angioedema, urticaria e anafilaxia são muito raras mas, podem ser fatais. As vacinas vivas devem ser adiadas até pelo menos 3 meses depois de interromper corticosteroides sistémicos em doses elevadas ou radioterapia generalizada (pelo menos 12 meses após interromper os imunossupressores que sigam transplante de medula óssea). |
| Velpatasvir | V. sofosbuvir. |