A existência de patologias especificamente infantis, as diferenças de comportamento farmacodinâmico entre o recém-nascido, a criança e o adulto, que provocam grandes variações na quantidade de fármaco disponível, aliadas ao crescimento contínuo que origina que, em tratamentos prolongados, resulte difícil ajustar a dose ao longo do tempo, são razões a ponderar aquando da utilização de fármacos na criança. As crianças, em particular os recém-nascidos, diferem dos adultos na sua resposta aos fármacos, sendo necessário um cuidado especial no período neo-natal (primeiros 28 dias de vida) em que o risco de toxicidade é maior pela depuração reduzida dos fármacos e a diferente sensibilidade dos órgãos alvo. Acrescentem-se ainda as dificuldades específicas de administração de fármacos segundo a idade, a eventual presença nos medicamentos de alguns coadjuvantes especialmente tóxicos para as crianças (álcool benzílico, etanol, ácido bórico e outros), a maior incidência de reações adversas e a possibilidade de toxicidades específicas da idade infantil.
A escassez de estudos sobre segurança, eficácia e tolerabilidade e ainda as limitações impostas pelas dificuldades de natureza ética e metodológica, bem como a definição de uma verdadeira necessidade na terapêutica da população infantil, associada à dificuldade de extrapolar para a criança os dados que sobre a investigação de um fármaco se obtiveram em adultos, devem constituir motivo suficiente para procurar possíveis alternativas terapêuticas para fármacos de menor valor intrínseco.
Na utilização dos fármacos disponíveis em pediatria, poderemos considerar duas categorias:
1. Os que têm uma eficácia e segurança suficientemente documentadas, cuja formulação farmacêutica, dosagem e via de administração são adequadas, que são monofármacos ou correspondem a associações de princípios ativos com justificação terapêutica, galénica ou de melhoria de cumprimento do tratamento prescrito;
2. As especialidades que não cumprem os critérios definidos para serem incluídas no grupo anterior. Na verdade, parece desnecessário submeter as crianças à ação de uma série de medicamentos cuja relação risco/benefício é desfavorável por carecerem de eficácia e/ou segurança confirmadas.
A redução de uso deste segundo grupo pressupõe uma melhoria na qualidade de prescrição dirigida aos mais pequenos e levaria diretamente a uma diminuição acentuada da iatrogenia, tão frequente nas crianças.
Alguns exemplos de medicamentos de valor intrínseco não elevado em pediatria:
1. os expetorantes, apresentando-se como alternativa terapêutica uma boa hidratação;
2. a associação de um expetorante com antibiótico, a substituir com vantagem pela utilização de um antibiótico específico em monoterapia;
3. os diversos anti-inflamatórios não esteroides que poderiam ser substituídos apenas pelo ibuprofeno, por representar um dos compostos deste grupo com melhor tolerabilidade na criança; em alternativa, depois dos 12 anos, o ácido acetilsalicílico e, na ausência de quadro inflamatório, o paracetamol;
4. as associações de anti-histamínicos com simpaticomiméticos poderiam ter como alternativa a prescrição isolada de um anti-histamínico de 2ª geração, por não interferir com a aprendizagem e proporcionar um melhor cumprimento da tabela terapêutica;
5. o uso de espasmolíticos e anticolinérgicos associados, cuja alternativa terapêutica poderia ser o diclofenac;
6. os corticoides tópicos associados com antibióticos teriam vantagem em ser substituídos por um corticoide de baixa potência sem associação, de que é exemplo a hidrocortisona de 0,1 a 1%;
7. dos antitússicos recorrer-se-ia apenas ao dextrometrofano, pela menor capacidade de depressão do centro respiratório e apenas depois dos 6 anos;
8. aos broncodilatadores por via oral, usar como alternativa, sempre que possível, os fármacos por via inalatória;
9. antes da prescrição de antimicóticos tópicos, avaliar, em geral, o risco/benefício.
Um problema relevante em pediatria é o das formas de dosagem e a adesão à terapêutica. As mais usadas são preparadas nas formas de elixires ou de suspensões. Os elixires são soluções hidro-alcoólicas nas quais as moléculas de substância ativa se encontram dissolvidas, dispensando a agitação antes de cada administração. As suspensões contêm partículas não dissolvidas, que devem ser distribuídas no veículo por agitação antes de cada dose. Se o frasco não sofrer agitação, as primeiras doses contêm menos fármaco, retardando o início de efeito terapêutico, enquanto que as últimas podem ser causa de toxicidade. É importante para o prescritor conhecer a forma farmacêutica dispensada de modo a redigir adequadamente as instruções para os pais ou pessoa encarregada das administrações e obter deles a melhor colaboração. A medida do volume é um aspeto prático relevante: o volume de uma colher de chá pode variar desde 2,3 a 5,5 ml e não é a forma mais adequada a usar, devendo recomendar-se a utilização de uma colher calibrada, das que acompanham hoje a maioria das suspensões ou uma seringa, de modo a conseguir a precisão nas medidas. Tendo presente a dificuldade de colaboração das crianças na terapêutica oral, recomenda-se perguntar se foi feita alguma tentativa de repor a dose quando a criança derramou metade ou mais do que lhe foi oferecido ou se são capazes de avaliar a dose que a criança tomou de facto.
Também é necessário dizer se a criança deve ou não ser acordada quando o medicamento é administrado cada 6 horas e não admitir à partida que os pais vão fazê-lo; a ausência de cumprimento da duração temporal da tabela terapêutica ocorre com frequência quando é necessário tratar uma otite ou uma infeção urinária e a criança melhora ao fim de 4 a 5 dias; então, os pais não encontrarão justificação para continuar o tratamento durante 10 ou 14 dias. A situação deve ser antecipada explicando porque é importante continuar, não obstante a criança parecer estar curada.
Os esquemas e as formas de dosagem devem ser escolhidas da forma mais conveniente; quanto mais fácil for o esquema terapêutico escolhido, mais provável será conseguir adesão à terapêutica. Na medida do possível, e de acordo com a sua capacidade para compreender e cooperar, deve solicitar-se à criança a sua quota parte na responsabilidade da sua saúde e de tomar a medicação.
As possíveis reações adversas e interações com medicamentos não sujeitos a receita médica (MNSRM), conhecidos como de venda livre, ou alimentos devem ser de igual modo consideradas, da mesma forma que é necessário assegurarmo-nos da efetividade do cumprimento da medicação, sempre que não se consegue o efeito terapêutico com um medicamento.
No que se refere à dosagem, a informação mais segura é a fornecida pelo produtor e que está contida no folheto informativo do medicamento que acompanha a embalagem. Na ausência de uma dose específica poder-se-á fazer uma aproximação com base na idade (consideram-se, em regra, os seguintes intervalos: primeiro mês; até 1 ano; 1 a 6 anos; 6 a 12 anos; mais de 12 anos), peso ou superfície corporal. Qualquer que seja a fórmula usada, a dose pediátrica nunca deverá exceder a do adulto. O cálculo das doses com base na idade recorre à apresentada pela fórmula de Young:
| Dose = dose de adulto x | idade (anos) |
| idade + 12 |
A fórmula de Clark, mais precisa, calcula a dose em função do peso:
| Dose = dose de adulto x | peso (em Kg) |
| 70 |
Estas fórmulas tendem a subestimar a dose necessária, pelo que o cálculo baseado na superfície corporal (em m2) parece ser o mais adequado, por relacionar o peso e a altura da criança. Existem normogramas de superfície corporal, que são recomendados e de fácil interpretação. A tabela seguinte correlaciona o peso, a idade, a superfície corporal e a percentagem da dose do adulto:
| Peso (Kg) | Idade aproximada | Superfície corporal (m2) | Percentagem da dose do adulto |
| 3 | RN | 0,2 | 12 |
| 6 | 3 meses | 0,3 | 18 |
| 10 | 1 ano | 0,45 | 28 |
| 20 | 5 anos | 0,8 | 48 |
| 30 | 9 anos | 1,0 | 60 |
| 40 | 12 anos | 1,3 | 78 |
| 50 | 14 anos | 1,5 | 90 |
| 60 | Adulto | 1,7 | 102 |
| 70 | Adulto | 1,76 | 103 |
A administração do medicamento durante as horas que as crianças permanecem na escola, deve ser sempre que possível evitada. Se o medicamento precisa mesmo de ser tomado na escola, o problema deve ser discutido com os pais ou a pessoa responsável e deverão ser feitos antecipadamente os arranjos necessários para o cumprimento do regime posológico, usando, sempre que possível, alguma flexibilidade.
Os medicamentos não devem ser misturados com os alimentos porque a dose total pode não ser tomada e porque a criança cria aversão à comida se esta ganhou um sabor desagradável ou muito acentuado.
As crianças que são alimentadas durante períodos longos, através de tubos nasogástricos, devem ser encorajadas a tomar os medicamentos pela boca, quando possível. A alimentação entérica deve ser, de um modo geral, interrompida antes de ser dado o medicamento. Devem ser administrados líquidos através do tubo para evitar bloqueios; a dose deve ser seguida de água morna para permitir a lavagem do tubo. Num recém-nascido a quem se administra um medicamento através de uma sonda nasogástrica, usar então água esterilizada para acompanhar o medicamento ou lavar a sonda.
As injeções intramusculares, por serem muito dolorosas, devem ser evitadas nos recém-nascidos, nos lactentes e nas crianças, embora possam ter vantagens em caso de dose única, quando a injeção IV é problemática ou penosa para a criança.
A deteção rápida, o registo e comunicação ao Serviço Nacional de Farmacovigilância de todas as reações adversas suspeitas para qualquer medicamento, incluindo os de não prescrição e de origem vegetal, são de grande importância até aos 18 anos, por ser ainda muito limitado o nosso conhecimento neste período. A ação dos fármacos e a sua farmacocinética na criança (em especial nos muito jovens) pode ser diferente da dos adultos e muitos não foram extensamente avaliados ou especificamente licenciados para uso em crianças pelas entidades responsáveis. As crianças podem manifestar reações adversas que não ocorrem nos adultos, porque a natureza, a evolução da doença e as reações indesejáveis podem ainda diferir entre os grupos etários. Mesmo que seja apenas uma suspeita, a reação adversa é particularmente útil para reconhecer novos acidentes de forma rápida, ainda quando outros medicamentos estejam a ser dados em simultâneo. Por estas razões, chama-se a atenção de médicos e profissionais de saúde para a relevância da notificação das reações adversas e para o seguimento das regras de notificação do Sistema Nacional de Farmacovigilância.
A alergia e a idiossincrasia são causas importantes de reações adversas neste grupo e é recomendável perguntar se a criança teve alguma reação prévia à tona do medicamento ou à formulação. Considerar que os excipientes (pela cor, sabor) podem contribuir para as reações adversas – o uso do mesmo fármaco numa formulação alternativa deve ser ponderado antes de o abandonar.
No sentido de reduzir a possibilidade das reações indesejadas, recorda-se que nunca se deve usar qualquer medicamento a menos que haja uma correta indicação; que se deve prescrever o menos possível e na menor dose útil; dar instruções claras à criança, se for suficientemente crescida para colaborar, aos pais ou a quem está encarregado de cuidá-la; usar de preferência um medicamento já conhecido e estar atento a um novo alerta para reações inesperadas; mais uma vez se recomenda a notificação.