A excreção renal constitui uma das principais vias de eliminação de fármacos do nosso organismo, sendo indispensável um ajustamento posológico aquando da prescrição de medicamentos eliminados por esta via, a doentes com disfunção renal.
Embora para alguns fármacos de perfil farmacocinético mais complexo, e/ou de margem terapêutica estreita, o ajustamento da posologia possa ser bastante complicado, para muitos outros fármacos, a individualização da terapêutica farmacológica nos doentes com insuficiência renal pode requerer apenas um simples ajustamento posológico (redução da dose e/ou prolongamento do intervalo de administração), baseado no grau de redução da função renal, avaliada pela Clearance da creatinina (Cl cr). Uma das fórmulas matemáticas mais utilizadas para o cálculo da Cl cr é a de Cockcroft e Gault que tem em consideração o sexo, a idade e o peso corporal, para além da creatininemia:
[Adultos]
Homens: Cl cr (ml/min) = (140 - idade) x peso (Kg) 72 x cr (mg/dl)
Mulheres: Cl cr (ml/min) = (140 - idade) x peso (Kg) x 0,85 72 x cr (mg/dl)
Idade (anos)
Nota: 1 mg/dl de creatinina = 88,4 mmol/l.
O doente idoso, com massa muscular reduzida, apresenta muitas vezes Cl cr < 50 ml/min, apesar de os valores da creatinina sérica serem normais. Em geral, a dose inicial a administrar é a habitualmente recomendada, sendo reduzida a dose de manutenção; a Cl do fármaco é o parâmetro farmacocinético determinante da dose de manutenção e é este que se encontra alterado no doente com IR. Nos doentes submetidos a hemodiálise, diálise peritoneal ou hemofiltração há ainda a considerar a eventual remoção do fármaco que pode ser diferente consoante a técnica utilizada; deverão ser consultadas as recomendações específicas. A função renal do doente deverá ser avaliada antes da prescrição de qualquer fármaco que necessite de ajustamento posológico.
A tabela que se segue, não exaustiva, foi elaborada com base nas recomendações disponíveis na literatura relativamente aos medicamentos que se sabe precisarem de alteração da posologia ou que são potencialmente perigosos/tóxicos; deverá ser utilizada como uma orientação para a individualização da terapêutica. Os diferentes fármacos são referidos por ordem alfabética de nome genérico ou classe farmacológica quando as observações são essencialmente comuns aos diferentes fármacos do grupo.
| Fármaco | Observações |
| Abacavir | Evitar na IR grave. Não recomendado na IR terminal. |
| Abiraterona | Ajustamento posológico não necessário; usar com precaução na IR grave (não há experiência clínica). |
| Acamprosato | Evitar; excretado na urina. |
| Acarbose | Evitar na IR moderada a grave. |
| Acebutolol | V. Bloqueadores adrenérgicos beta. |
| Aceclofenac | V. AINEs. |
| Acemetacina | V. AINEs. |
| Acenocumarol | V. Anticoagulantes orais. |
| Acetato de eslicarbazepina | Reduzir dose: dose inicial - 400 mg em dias alternados durante 2 semanas, seguidos de 400 mg uma vez/dia para 30 < Cl cr < 60 ml/min. Não recomendado para Cl cr < 30 ml/min. |
| Acetazolamida | Evitar; risco de acidose metabólica. |
| Acetilsalicilato de lisina | V. Ácido acetilsalicílico. |
| Aciclovir | Reduzir dose para administração IV na IR ligeira; reduzir dose para administração IV ou oral na IR moderada e grave. |
| Ácido acetilsalicílico | Evitar na IR grave; retenção de sódio e água; aumento do risco de hemorragia gastrintestinal. |
| Ácido acetilsalicílico + Atorvastatina + Ramipril | Dose máx. de ramipril - 10 mg/dia para Cl cr > 60 ml/min e 5 mg/dia para 30 < Clcr < 60 ml/min; associação contraindicada para Cl cr < 30 ml/min. |
| Ácido alendrónico | Evitar para Cl cr < 35 ml/min. |
| Ácido cítrico+Óxido de magnésio+Picossulfato de sódio | Usar com precaução (pode ocorrer acumulação de magnésio). |
| Ácido clodrónico (Clodronato de sódio) | Reduzir dose em 25-50% na IR ligeira a moderada e monitorizar função renal; evitar na IR grave. |
| Ácido etidrónico (Etidronato de sódio) | Dose máx. - 5 mg/Kg/dia na IR ligeira; evitar na IR moderada e grave. |
| Ácido mefenâmico | V. AINEs. |
| Ácido micofenólico | Monitorizar criteriosamente para Cl cr < 25 ml/min/1,73m2; dose diária máx. - 1440 mg (1 g, 2 vezes/dia segundo alguns autores). |
| Ácido para-aminosalicílico | Reduzir posologia; não recomendado na IR grave. |
| Ácido tiaprofénico | V. AINEs. |
| Ácido tranexâmico | Reduzir dose. |
| Ácido valpróico | Pode ser necessária uma redução da dose; monitorizar concentrações séricas (fração livre). |
| Ácido zoledrónico | Reduzir dose - 3,5 mg para 50 < Cl cr < 60 ml/min; 3,3 mg para 40 < Cl cr < 49 ml/min; 3,0 mg para 30 < Cl cr < 39 ml/min. Monitorizar FR. Não recomendado na IR grave. |
| Acitretina | Evitar; aumento do risco de toxicidade. |
| Adalimumab | Cl plasmática tende a diminuir com a idade; não há informação específica. |
| Adefovir | Prolongar intervalo de administração - 10 mg de 48 em 48 horas para 30 < Cl cr < 49 ml/min; de 72 em 72 horas para 10 < Cl cr < 29/ ml/min e de 7 em 7 dias para doentes em HD convencional. |
| Agomelatina | Usar com precaução na IR moderada a grave. |
| AINEs | Usar a menor dose eficaz e monitorizar função renal; retenção de sódio e água e deterioração da função renal (mesmo após utilização tópica); reduzir dose em 50% para diflunisal, pirprofeno, proquazona e tolmetim e em 75% para o cetoprofeno na IR moderada. |
| Alfuzosina | Iniciar terapêutica com 2,5 mg, 2 vezes/dia e ajustar de acordo com resposta. |
| Alginato de sódio+Bicarbonato de sódio+Carbonato de cálcio | Usar com precaução; monitorizar eletrólitos. |
| Aliscireno | Usar com precaução na IR grave (não há informação específica). |
| Almotriptano | Dose máx. na IR grave - 12,5 mg em 24 horas. |
| Alogliptina | Reduzir dose - 12,5 mg uma vez/dia para 30 ≤ Cl cr ≤ 50 ml/min e 6,25 mg uma vez/dia para Cl cr < 30 ml/min. |
| Alopurinol | Dose - 100 a 200 mg/dia na IR moderada e 100 mg em dias alternados na IR grave; aumento do risco de toxicidade (erupções cutâneas). |
| Alprazolam | V. Ansiolíticos e Hipnóticos. |
| Amantadina | Reduzir dose; evitar na IR grave e no idoso com Cl cr < 60 ml/min. |
| Amicacina | V. Aminoglicosídeos. |
| Amifostina | Evitar. |
| Aminoglicosídeos | Prolongar intervalo de administração; monitorizar concentrações séricas (V.1.1.7.). |
| Amissulprida | Reduzir dose para metade na IR ligeira; para 1/3 na IR moderada e reduzir dose e prolongar intervalo de administração na IR grave. |
| Amlodipina + Candesartan | V. Candesartan. A amlodipina não necessita de ajustamento posológico na IR. |
| Amlodipina + Telmisartan | V. Telmisartan. A amlodipina não necessita de ajustamento posológico na IR. |
| Amlodipina + Telmisartan + Hidroclorotiazida | Associação não indicada para o tratamento de doentes com IR moderada a grave (tiazidas ineficazes para Cl cr < 30 ml/min). |
| Amoxicilina | Reduzir dose ou prolongar intervalo de administração para 12 horas na IR grave; erupções cutâneas mais frequentes. |
| Ampicilina | Reduzir dose na IR grave; erupções cutâneas mais frequentes. |
| Amprenavir | Usar a solução oral com precaução na IR ligeira e moderada devido ao conteúdo em propilenoglicol; evitar a solução oral na IR grave. |
| Amsacrina | Reduzir dose. |
| Anacinra | Cl plasmática reduzida para 70-75% em doentes com Cl cr < 30 ml/min; não há informação específica. |
| Analgésicos opiáceos | Evitar, se possível, na IR moderada a grave; reduzir dose em 25 a 50% para: metadona, morfina, oxicodona, petidina e tramadol na IR grave; risco de sedação excessiva e depressão respiratória (efeito aumentado e prolongado). |
| Anastrozol | Evitar na IR moderada a grave; não há informação. |
| Anfotericina B | Utilizar apenas se não existirem alternativas; a nefrotoxicidade pode ser minimizada com as formulações lipídicas ou lipossómicas. |
| Aniflazime | Usar com precaução na IR grave. |
| Ansiolíticos e Hipnóticos | Iniciar terapêutica com doses baixas na IR grave; sensibilidade cerebral aumentada; pode ser necessária redução da dose em 25 a 50% para clorodiazepóxido e lorazepam (risco de sedação excessiva). |
| Anticoagulantes orais | Evitar na IR grave. |
| Antipsicóticos | Iniciar terapêutica com doses baixas na IR grave; sensibilidade cerebral aumentada. |
| Apomorfina | Usar com precaução na IR grave; dose máx. - 2 mg, SL. |
| Arteméter + Lumefantrina | Usar com precaução; monitorizar FC (ECG e caliémia). |
| Artenimol + Piperaquina | Usar com precaução (não há informação). |
| Atenolol | V. Bloqueadores adrenérgicos beta. |
| Atenolol + Clorotalidona | V. Bloqueadores adrenérgicos beta, Tiazidas e análogos. |
| Atorvastatina + Perindopril + Amlodipina | Associação em dose fixa não recomendada para Cl cr < 60 ml/min; usar monocomponentes para titulação individual da dose. |
| Atovaquona | Usar com precaução; monitorizar mais criteriosamente. |
| Aurotiomalato de sódio | Evitar; nefrotóxico. |
| Avanafil | Ajuste posológico não necessário para Cl cr ≥ 30 ml/min; contraindicado para Cl cr < 30 ml/min). |
| Azatioprina | Reduzir dose na IR grave. |
| Azilsartan medoxomilo + Clorotalidona | Ajuste posológico não necessário para Cl cr >30 ml/min; associação em dose fixa contraindicada para Cl cr < 30 ml/min (tiazidas ineficazes para Cl cr < 30ml/min). |
| Azitromicina | Usar com precaução na IR grave. |
| Aztreonam | Usar com precaução na IR moderada a grave. |
| Fármaco | Observações |
| Baclofeno | Utilizar doses baixas (ex.: 5 mg/dia); excretado por via renal. |
| Bazedoxifeno + Estrogénios conjugados | Não recomendado (não há informação). |
| Benzilpenicilina | Dose máx. na IR grave - 6 g (10 MUI)/dia; risco de neurotoxicidade (doses altas podem induzir convulsões). |
| Besilato de atracúrio | Usar com precaução (aumento do risco de convulsões por acumulação de metabolito epileptogénico). Monitorizar função neuromuscular. |
| Betaxolol | V. Bloqueadores adrenérgicos beta. |
| Bezafibrato | Reduzir dose. |
| Bicarbonato de sódio | Evitar na IR grave; utilização específica em determinadas doenças renais. |
| Bisoprolol | V. Bloqueadores adrenérgicos beta. |
| Bisoprolol + Perindopril | Não recomendado; usar monocomponentes para titulação individual da dose. |
| Bleomicina | Reduzir dose na IR moderada a grave. |
| Bloqueadores adrenérgicos beta | Iniciar terapêutica com doses baixas para o acebutolol (acumulação de metabolito ativo) e reduzir dose em +/- 50% para atenolol, nadolol, pindolol e sotalol na IR moderada (todos são excretados por via renal); iniciar terapêutica com doses baixas e evitar ou reduzir dose para bisoprolol, celiprolol e sotalol na IR grave. |
| Bromazepam | V. Ansiolíticos e Hipnóticos. |
| Brometo de glicopirrónio | Usar na IR grave (Cl cr < 30 ml/min) apenas se os benefícios esperados forem superiores ao risco potencial; monitorizar efeitos adversos. |
| Buprenorfina | V. Analgésicos opiáceos. |
| Bupropiom | Reduzir dose e/ou intervalo de administração para Cl cr < 90 ml/min; dose recomendada - 150 mg uma vez por dia. |
| Buspirona | Pode ser necessária redução da dose na IR moderada; evitar na IR grave. |
| Fármaco | Observações |
| Candesartan | Dose inicial - 4 mg, incluindo doentes em hemodiálise (experiência clínica para Cl cr < 15 ml/min limitada). |
| Candesartan + Hidroclorotiazida | Associação não indicada para o tratamento de doentes com IR moderada a grave (tiazidas ineficazes para Cl cr < 30 ml/min). |
| Capreomicina | Reduzir dose; nefro e ototóxica. |
| Captopril | V. IECAs. |
| Captopril + Hidroclorotiazida | Associação não indicada para o tratamento de doentes com IR moderada a grave (tiazidas ineficazes para Cl cr < 30 ml/min). |
| Carbamazepina | Usar com precaução. |
| Carbenoxolona | Evitar na IR moderada a grave; retenção de fluidos. |
| Carbonato de Cálcio + Colecalciferol | Usar com precaução. Contraindicado na IR grave. |
| Carboplatina | Reduzir dose e monitorizar parâmetros hematológicos e função renal na IR ligeira; evitar na IR moderada a grave. |
| Carvedilol | Pode ser necessária redução de dose em 25% na IR grave. |
| Cefaclor | Reduzir dose em 50% na IR grave. |
| Cefadroxil | Reduzir dose e/ou prolongar intervalo de administração (12 a 48 horas) na IR moderada a grave. |
| Cefamandol | Prolongar intervalo de administração para 6 a 12 horas na IR moderada a grave. |
| Cefatrizina | Reduzir dose e/ou prolongar intervalo de administração. |
| Cefazolina | Prolongar intervalo de administração para 8 horas para 35 < Cl cr < 54 ml/min; reduzir dose em 50% e prolongar intervalo de administração para 12 horas para 11 < Cl cr < 34 ml/min e para 18 ou 24 horas se Cl cr ≤ 10 ml/min. |
| Cefditoreno | Reduzir posologia. Dose máxima - 200 mg de 12 em 12 horas para 30 < Cl cr < 50 ml/min e 200 mg de 24 em 24 horas para Cl cr < 30 ml/min. |
| Cefepima | Dose inicial ≥ 1 g; doses de manutenção: 1 a 2 g de 12 em 12 horas ou de 24 em 24 horas para 30 < Cl cr < 50 ml/min; 500 mg a 2 g de 24 em 24 horas; 250 mg a 2 g para Cl cr < 10 ml/min. |
| Cefeprozil | Prolongar intervalo de administração para 12 a 24 horas na IR moderada a grave. |
| Cefetamet pivoxil | Reduzir dose em 50% para 40 < Cl cr < 80 ml/min, em 75% para 20 < Cl cr < 40 ml/min e administrar de 24 em 24 horas para Cl cr < 10 ml/min. |
| Cefixima | Reduzir dose (25 a 50%) e/ou prolongar intervalo de administração na IR moderada a grave. |
| Cefodizima sódica | Dose máx. - 2 g/dia para 10 < Cl cr < 30 ml/min e 1 g/dia para Cl cr < 10 ml/min. |
| Cefonicida | Reduzir dose em 50 a 80 % ou prolongar intervalo de administração na IR moderada a grave. |
| Cefotaxima | Dose inicial - 1 g; reduzir dose em 50% ou prolongar intervalo de administração para 8 a 24 horas na IR moderada a grave. |
| Cefoxitina | Reduzir dose ou prolongar intervalo de administração - 1 a 2 g de 8 em 8 horas ou de 12 em 12 horas para 30 < Cl cr < 50 ml/min e de 12 em 12 horas ou de 24 em 24 horas para 10 < Cl cr < 29 ml/min; 500 mg a 1 g de 24 em 24 horas ou de 48 em 48 horas para Cl cr < 10 ml/min. |
| Cefotetano | Reduzir dose em 50 a 75% ou prolongar intervalo de administração na IR moderada a grave. |
| Cefpodoxima | Reduzir dose e/ou prolongar intervalo de administração na IR moderada a grave. |
| Cefradina | Reduzir dose e/ou prolongar intervalo de administração - 500 mg de 12 em 12 horas ou 250 mg de 6 em 6 horas para Clcr < 20 ml/min. |
| Ceftarolina | Manter sempre intervalo de administração de 12 horas e reduzir dose para 400 mg para 30 < Cl cr < 50 ml/min, 300 mg para 15 < Cl cr < 30 ml/min e 200 mg na doença renal terminal incluindo doentes em hemodiálise. Crianças dos 2 aos 12 anos e adolescentes com peso < 33 Kg - 8 mg/Kg de 8 em 8 horas para 30 < Cl cr < 50 ml/min e 6 mg/Kg de 8 em 8 horas para 15 < Cl cr < 30 ml/min. |
| Ceftazidima | Reduzir dose ou prolongar intervalo de administração - 1000 mg de 12 em 12 horas para 31< Cl cr <50 ml/min e de 24 em 24 horas para 16< Cl cr < 30 ml/min; 500 mg de 24 em 24 horas ou de 48 em 48 horas para Cl cr < 15 ml/min. |
| Ceftizoxima | Reduzir dose - 500 mg a 1500 mg de 8 em 8 horas para 50 < Cl cr < 70 ml/min; 250 mg a 1000 mg de 12 em 12 horas para 5 < Cl cr < 49 ml/min. |
| Ceftriaxona | Reduzir dose na IR grave (dose máx. - 2 g por dia para Cl cr < 10 ml/min); usar com precaução se coexistir IR e IH graves. |
| Cefuroxima | Reduzir dose e/ou prolongar intervalo de administração - 125 mg a 500 mg de 24 em 24 horas para 10 < Cl cr < 29 ml/min e de 48 em 48 horas para Cl cr < 10 ml/min. |
| Celecoxib | V. AINEs. |
| Cetirizina | Reduzir dose em 50% na IR moderada. |
| Cetoprofeno | V. AINEs. |
| Cetorolac | V. AINEs. |
| Cetrorrelix | Evitar na IR moderada a grave. |
| Ciclofosfamida | Reduzir dose. |
| Cicloserina | Reduzir dose; evitar na IR grave. |
| Ciclosporina | Reduzir dose; monitorizar concentrações séricas; consultar literatura específica. |
| Cidofovir | Evitar; nefrotóxico. |
| Cilazapril | V. IECAs. |
| Cilazapril + Hidroclorotiazida | Associação não indicada para o tratamento de doentes com IR moderada a grave (tiazidas ineficazes para Cl cr < 30 ml/min). |
| Cilostazol | Ajuste não necessário para Cl cr > 25 ml/min. Contraindicado para Cl cr < 25 ml/min. |
| Cimetidina | 600 a 800 mg/dia na IR ligeira a moderada; 400 mg/dia na IR grave. |
| Cinarizina + Dimenidrato | Usar com precaução na IR ligeira a moderada. Contraindicado para Cl cr < 25 ml/min. |
| Ciprofibrato | 100 mg em dias alternados na IR moderada; evitar na IR grave. |
| Ciprofloxacina | Reduzir dose - 250 mg a 500 mg de 12 em 12 horas para 30 < Cl cr < 60 ml/min e de 24 em 24 horas para Cl cr < 30 ml/min. |
| Cisplatina | Evitar, se possível; nefro e neurotóxico. |
| Citalopram | Usar com precaução para Cl cr < 30 ml/min. |
| Citratos, sais | Absorção aumentada do alumínio presente nos sais de alumínio; os citratos encontram-se em várias preparações efervescentes. Citrato de potássio contraindicado para Cl cr < 0,7 ml/Kg/min. |
| Claritromicina | Reduzir dose ou duplicar intervalo de administração para Cl cr < 30 ml/min. |
| Clobazam | V. Ansiolíticos e Hipnóticos. |
| Clonazepam | V. Ansiolíticos e Hipnóticos. |
| Clopidogrel | Usar com precaução (experiência limitada). |
| Cloranfenicol | Evitar na IR grave; usar apenas se não existirem alternativas (depressão da hematopoiese dose-dependente). |
| Clorazepato dipotássico | V. Ansiolíticos e Hipnóticos. |
| Clorodiazepóxido | V. Ansiolíticos e Hipnóticos. |
| Cloromadinona + Etinilestradiol | Pode induzir alterações da FR. |
| Cloropromazina | V. Antipsicóticos. |
| Cloroquina | Reduzir dose na IR ligeira a moderada, exceto em profilaxia; evitar na IR grave. |
| Clorotalidona | V. Tiazidas e análogos. |
| Clozapina | Dose inicial - 12,5 mg/dia na IR ligeira e moderada; aumentar gradualmente; evitar na IR grave. |
| Codeína | V. Analgésicos opiáceos. |
| Colecalciferol | Usar com precaução na doença renal. Preferir fármacos que não necessitem de hidroxilação renal (calcitriol ou alfacalcidol). |
| Colistimetato de sódio | Reduzir dose e/ou prolongar intervalo de administração - 5,5 a 7,5 milhões UI d/dia para 30 < Cl cr < 50 ml/min; 4,5 a 5,5 milhões UI /dia para 10 < Cl cr < 30 ml/min e 3,5 milhões UI /dia para Cl cr < 10 ml/min (consultar literatura). |
| Colquicina | Reduzir dose na IR moderada; evitar na IR grave. |
| Corifolitropina alfa | Não recomendada (não há informação - Cl plasmática poderá estar reduzida). |
| Fármaco | Observações |
| Dabigatrano etexilato | Reduzir dose - 150 mg uma vez/dia (ou 75 mg 2 vezes/dia) para 30 < Cl cr < 50 ml/min. Contraindicado para Cl cr < 30 ml/min. |
| Dacarbazina | Reduzir dose; evitar na IR grave. |
| Dalteparina sódica | V. Heparinas. |
| Dapoxetina | Usar com precaução na IR ligeira ou moderada. Não recomendado na IR grave. |
| Daptomicina | Prolongar intervalo de administração para 48 horas para Cl cr < 30 ml/min, incluindo doentes em hemodiálise. Monitorizar CPK. |
| Darifenacina | Usar com precaução. |
| Daunorrubicina | Reduzir dose. |
| Degarrelix | Usar com precaução para Cl cr < 50 ml/min (não há informação). |
| Desferrasirox | Reduzir dose inicial em 50% para 40 < Cl cr < 60 ml/min. Contraindicado para Cl cr < 40 ml/min. |
| Desloratadina | Usar com precaução na IR grave. |
| Desmopressina | Efeito antidiurético pode ser reduzido. |
| Dextrometorfano | V. Analgésicos opiáceos. |
| Dextropropoxifeno | V. Analgésicos opiáceos. |
| Diazepam | V. Ansiolíticos e Hipnóticos. |
| Diclofenac | V. AINEs. |
| Didanosina | Reduzir dose - Peso > 60 Kg:100 mg, 2 vezes/dia ou 200 mg, 1 vez/dia para 30 < Cl cr < 59 ml/min; 150 mg, 1 vez/dia para 10 < Cl cr < 29 ml/min; 100 mg, 1 vez/dia para Cl cr < 10 ml/min. Peso < 60 Kg: 75 mg, 2 vezes/dia ou 150 mg, 1 vez/dia para 30 < Cl cr < 59 ml/min; 100 mg, 1 vez/dia para 10 < Cl cr < 29 ml/min; 75 mg, 1 vez/dia para Cl cr < 10 ml/min. |
| Digoxina | Reduzir dose; alterações eletrolíticas aumentam sensibilidade à toxicidade. |
| Diltiazem | Iniciar terapêutica com doses mais baixas. |
| Disopiramida | Dose de100 mg de 8 em 8 horas ou 150 mg de 12 em 12 horas na IR ligeira; 100 mg de 12 em 12 horas na IR moderada e 150 mg de 24 em 24 horas na IR grave. |
| Diuréticos Poupadores de Potássio | Monitorizar caliemia; risco elevado de hipercaliemia na IR ligeira e moderada (amiloride excretado por via renal); evitar na IR moderada a grave. |
| Dorzolamida + Timolol | Não recomendado para Cl cr < 30 ml/min (não há informação). |
| Doxiciclina | V. Tetraciclinas. |
| Dulaglutido | Ajuste não necessário na IR ligeira a moderada. Não recomendado para Cl cr < 30 ml/min (experiência clínica limitada). |
| Duloxetina | Iniciar terapêutica com doses mais baixas e aumentar gradualmente na IR ligeira a moderada. Não recomendado para Cl cr < 30 ml/min. |
| Fármaco | Observações |
| Edoxabano | Ajuste não necessário para Cl cr > 60 ml/min; 30 mg, uma vez/dia para 15 < Cl cr < 50 ml/min. Não recomendado para Cl cr < 15 ml/min. |
| Efavirenz + Emtricitabina + Tenofovir | Não recomendado para Cl cr < 50 ml/min (o ajuste posológico da emtricitabina e do tenofovir não é possível com uma associação em doses fixas). V. emtricitabina. V. tenofovir. |
| Efedrina | Evitar na IR grave; maior risco de toxicidade central. |
| Elvitegavir + Cobicistate + Emtricitabina + Tenofovir | Não recomendado para Cl cr < 90 ml/min considerando alguns autores como contraindicado para Cl cr < 70 ml/min. |
| Empagliflozina | Ajuste não necessário para Cl cr > 60 ml/min; 10 mg uma vez/dia para Clcr < 60 ml/min - se Cl cr mantida em valores < 45 ml/min suspender administração (ineficaz). |
| Emtricitabina | Prolongar intervalo de administração - 200 mg de 48 em 48 horas para 30 < Cl cr < 50 ml/min, 200 mg de 72 em 72 horas para 15 < Cl cr < 30 ml/min e 200 mg de 96 em 96 horas para Cl cr < 15 ml/min. |
| Emtricitabina + Rilpivirina + Tenofovir | Usar para 50 < Cl cr < 80 ml/min apenas se os benefícios esperados forem superiores aos riscos potenciais. Não recomendado para Cl cr < 50 ml/min (o ajuste posológico da emtricitabina e do tenofovir não é possível com uma associação em doses fixas). V. emtricitabina. V. tenofovir. |
| Enalapril | V. IECAs. |
| Enalapril + Hidroclorotiazida | Associação não indicada para o tratamento de doentes com IR moderada a grave (tiazidas ineficazes para Cl cr < 30 ml/min). |
| Enalapril + Lercanidipina | V. IECAs. Contraindicado para Cl cr < 30 ml/min. |
| Enoxaparina sódica | V. Heparinas. |
| Entecavir | Reduzir dose para Cl cr < 50 ml/min. Doentes não tratados previamente com nucleosídeos - 0,25 mg para 30 < Cl cr < 49 ml/min; 0,15 mg para 10 < Cl cr < 29 ml/min e 0,05 mg para Cl cr < 10 ml/min. Doentes refratários à lamivudina - 0,5 mg para 30 < Cl cr < 49 ml/min; 0,3 mg para 10 < Cl cr < 29 ml/min e 0,1 mg para Cl cr < 10 ml/min. |
| Enzalutamida | Usar com precaução na IR grave (não há informação). |
| Eplerenona | V. Diuréticos Poupadores de Potássio. Contraindicado para Cl cr < 50 ml/min (Cl cr < 50 ml/min em doentes com HTA e Cl cr < 30ml/min em doentes com ICC, segundo alguns autores). |
| Eprosartan | Reduzir dose inicial em 50% na IR ligeira. |
| Eritromicina | Dose máx. - 1,5 g/dia na IR grave; risco de ototoxicidade. |
| Ertapenem | Não recomendado para Cl cr < 30 ml/min (experiência clínica limitada). |
| Escitalopram | Usar com precaução para Cl cr < 30 ml/min. |
| Esomeprazol | Usar com precaução na IR grave. |
| Espironolactona | V. Diuréticos Poupadores de Potássio. |
| Estavudina | Reduzir dose - Peso > 60 Kg: 20 mg, 2 vezes/dia para 26 < Cl cr < 50 ml/min ; 20 mg, 1 vez/dia para Cl cr < 25 ml/min. Peso < 60 Kg: 15 mg, 2 vezes/dia para 26 < Cl cr < 50 ml/min ; 15 mg, 1 vez/dia para Cl cr < 25 ml/min. |
| Estramustina | Usar com precaução na IR grave. |
| Estreptomicina | V. Aminoglicosídeos. |
| Etambutol | Reduzir dose - 10 mg/Kg/dia para Cl cr < 70 ml/min; monitorizar criteriosamente para Cl cr < 30 ml/min (maior risco de nevrite ótica). |
| Etodolac | V. AINEs. |
| Etofibrato | Dose máx. - 500 mg/dia para 1.6 < cr < 2.5 mg/dl e 500 mg / 2 dias para 2.6 < cr < 6.0 mg/dl. |
| Exemestano | Usar com precaução. |
| Exenatido | Ajuste posológico não necessário para Cl cr > 50 ml/min; experiência clínica limitada para 30 < Cl cr < 50 ml/min. Não recomendado para Cl cr < 30 ml/min. |
| Fármaco | Observações |
| Famotidina | Reduzir dose na IR grave. |
| Felbamato | Reduzir dose inicial em 50% para Cl cr < 50 ml/min; instituir dose de manutenção criteriosamente; monitorizar resposta terapêutica. |
| Fenobarbital | Evitar doses altas na IR grave. |
| Fenofibrato | Dose máx. - 100 mg da formulação standard ou 67 mg de formulação micronizada, uma vez por dia para 30 < Cl cr < 59 ml/min. Contraindicado para Cl cr < 30 ml/min. |
| Fentanilo | V. Analgésicos opiáceos. |
| Fidaxomicina | Usar com precaução. |
| Flucloxacilina | Reduzir dose e/ou prolongar intervalo de administração - 1 g de 8 em 8 horas ou de 12 em 12 horas para Cl cr < 10 ml/min. |
| Fluconazol | Reduzir dose em 50% para Cl cr < 50 ml/min. |
| Fludarabina | Reduzir dose; evitar para Cl cr < 30 ml/min. |
| Flufenazina | V. Antipsicóticos. |
| Fluoxetina | Reduzir dose ou administrar em dias alternados; evitar na IR grave. |
| Flupentixol | V. Antipsicóticos. |
| Flurazepam | V. Ansiolíticos e Hipnóticos. |
| Flurbiprofeno | V. AINEs. |
| Fluvastatina | Evitar na IR grave. |
| Fluvoxamina | Iniciar terapêutica com doses mais baixas na IR moderada a grave. |
| Foscarneto sódico | Reduzir dose; consultar literatura específica. |
| Fosfenitoína | Reduzir dose em 10 a 25%. |
| Fosinopril | V. IECAs. |
| Furosemida | Podem ser necessárias doses mais elevadas na IR moderada a grave (surdez poderá surgir após administração IV rápida). |
| Fármaco | Observações |
| Gabapentina | Reduzir dose (consultar literatura). |
| Galantamina | Dose máx. - 16 mg/dia na IR moderada. Não recomendado na IR grave. |
| Ganciclovir | Reduzir dose (consultar literatura). |
| Gemcitabina | Usar com precaução. |
| Gemfibrozil | Iniciar terapêutica com 900 mg/dia na IR grave. |
| Gentamicina | V. Aminoglicosídeos. |
| Glibenclamida | Evitar na IR grave. |
| Gliclazida | Reduzir dose na IR ligeira e moderada; evitar, se possível, na IR grave. |
| Glipizida | Maior risco de hipoglicemia; evitar se coexistir IR e IH, evitar na IR grave. |
| Fármaco | Observações |
| Haloperidol | V. Antipsicóticos. |
| Heparina cálcica | Maior risco de hemorragia na IR grave. |
| Heparina sódica | Maior risco de hemorragia na IR grave. |
| Heparinas | Maior risco de hemorragia na IR grave. |
| Hidroclorotiazida | V. Tiazidas e análogos. |
| Hidromorfona | V. Analgésicos opiáceos. |
| Hidroxicloroquina | Reduzir dose quando de utilização prolongada na IR ligeira e moderada; evitar na IR grave. |
| Hidroxizina | Reduzir dose em 50% na IR moderada a grave. |
| Fármaco | Observações |
| Ibuprofeno | V. AINEs. |
| Idarrubicina | Reduzir dose. |
| IECAs | Usar com precaução e monitorizar resposta (hipercaliemia e outros efeitos secundários mais comuns); reduzir dose em 25 a 50% na IR moderada a grave; fosinopril - evitar em doentes com IR e IH graves; perindopril - reduzir dose e administrar de 48 em 48 horas na IR grave; zofenopril - reduzir dose em 50% para Cl cr < 45 ml/min. |
| Ifosfamida | Evitar para cr < 120 mmol/l. |
| Iloprost | Reduzir dose (+/- 50%) em doentes submetidos a diálise. Monitorizar resposta terapêutica. |
| Imidapril | V. IECAs. |
| Imipenem | Reduzir dose em 50 a 75% ou prolongar intervalo de administração na IR moderada a grave; maior risco de toxicidade central (convulsões). |
| Indapamida | V. Tiazidas e análogos. |
| Indapamida + Amlodipina | IR ligeira e moderada - manter posologia recomendada. Contraindicada para Cl cr < 30 ml/min. V. indapamida. A amlodipina não necessita de ajustamento posológico na IR. |
| Indometacina | V. AINEs. |
| Inosina pranobex | Evitar; metabolizada a ácido úrico. |
| Insulina humana | Pode ser necessária redução da dose (menor necessidade em insulina); resposta compensatória à hipoglicemia diminuída. Monitorizar glicemia. |
| Interferão alfa-2a | Monitorizar cuidadosamente na IR ligeira e moderada; contraindicado na IR grave. |
| Interferão alfa-2b | Monitorizar cuidadosamente na IR ligeira e moderada; contraindicado na IR grave. |
| Interferão beta-1a | Monitorizar criteriosamente; não há informação específica. |
| Interferão beta-1b | Monitorizar criteriosamente; não há informação específica. |
| Iodeto de potássio | Contraindicado na IR. |
| Irbesartan + Hidroclorotiazida | Associação não indicada para o tratamento de doentes com IR moderada a grave (tiazidas ineficazes para Cl cr < 30 ml/min). |
| Isoniazida | Reduzir dose em 50% em doentes com IR e que são acetiladores lentos e em doentes com Cl cr < 10 ml/min. |
| Isotretinoína | Evitar; maior risco de toxicidade. |
| Itraconazol | Evitar administração IV para Cl cr < 30 ml/min; biodisponibilidade da formulação oral possivelmente reduzida. |
| Fármaco | Observações |
| Lacosamida | Usar com precaução. Dose máx. - 250 mg/dia para Cl cr < 30 ml/min e IR terminal. |
| Lamivudina | Reduzir dose (consultar literatura). |
| Lamotrigina | Usar com precaução na IR grave; possível acumulação de metabolito na IR moderada a grave. |
| Lanreotida | Ajuste posológico não necessário.. |
| Lapatinib | Usar com precaução na IR grave (não há informação). |
| Ledipasvir + Sofosbuvir | Ajuste posológico não necessário na IR ligeira ou moderada. Não recomendado para Cl cr < 20 ml/min (não há informação). |
| Leflunomida | Usar com precaução (não há informação). |
| Lercanidipina | Evitar na IR grave. |
| Levetiracetam | Dose máx. - 2 g/dia para 50 < Cl cr < 80 ml/min; 1,5 g /dia para 30 < Cl cr < 50 ml/min; 0,5 a 1 g/dia (dose única) na IR grave. |
| Levocabastina | Evitar na IR grave. |
| Levofloxacina | Dose inicial - 500 mg seguida de 250 mg de 24 em 24 horas para 50 < Cl cr < 80 ml/min e de 48 em 48 horas para Cl cr < 50 ml/min ou 750 a 1000 mg 3 vezes /semana para Cl cr < 30 ml/min. |
| Levomepromazina | V. Antipsicóticos. |
| Lidocaína | Usar com precaução. |
| Linezolida | Usar com precaução na IR grave. |
| Liraglutido | Ajuste posológico não necessário para Cl cr >30 ml/min. Não recomendado para Cl cr < 30 ml/min. |
| Lisinopril | V. IECAs. |
| Lisinopril + Amlodipina | V. IECAs. Monitorizar FR; suspender administração se deterioração da FR e ajustar posologia para cada fármaco individualmente. A amlodipina não necessita de ajustamento posológico na IR. |
| Lisinopril + Hidroclorotiazida | Associação não indicada para o tratamento de doentes com IR moderada a grave (tiazidas ineficazes para Cl cr < 30 ml/min). |
| Lítio | Reduzir dose e monitorizar concentrações séricas na IR ligeira; evitar na IR moderada e grave. |
| Lomefloxacina | Reduzir dose em 25 a 50% na IR moderada a grave. |
| Loratadina | Dose inicial - 10 mg de 48 em 48 horas para Cl cr < 30 ml/min. |
| Lorazepam | V. Ansiolíticos e Hipnóticos. |
| Lormetazepam | V. Ansiolíticos e Hipnóticos. |
| Losartan | Não são necessários ajustes posológicos iniciais. |
| Losartan + Hidroclorotiazida | Associação não indicada para o tratamento de doentes com IR moderada a grave (tiazidas ineficazes para Cl cr < 30 ml/min). |
| Lovastatina | Usar com precaução doses superiores a 20 mg/dia para Cl cr < 30 ml/min. |
| Fármaco | Observações |
| Maraviroc | Em doentes com administração concomitante de inibidores potentes do CYP3A4 e com 30 < Cl cr < 80 ml/min a dose recomendada é de 150 mg, uma vez por dia e usar com precaução para Cl cr < 30 ml/min. |
| Melfalano | Reduzir dose inicial; evitar doses altas na IR moderada a grave. |
| Meloxicam | V. AINEs. |
| Memantina | Reduzir dose na IR moderada. Não recomendado na IR grave (não há informação). |
| Mercaptopurina | Reduzir dose na IR moderada a grave. |
| Meropenem | Prolongar intervalo de administração para 12 horas para 26 < Cl cr < 50 ml/min; reduzir dose em 50% e administrar de 12 em 12 horas para 10 < Cl cr < 25 ml/min e de 24 em 24 horas para Cl cr < 10 ml/min. |
| Messalazina | Usar com precaução; evitar na IR grave. |
| Metadona | V. Analgésicos opiáceos. |
| Metformina | 1000 mg 3 vezes por dia para 60 < Cl cr < 89 ml/min, 2 vezes por dia para 45 < Cl cr < 59 ml/min e uma vez por dia para 30 < Cl cr < 44 ml/min. Contraindicado para Cl cr < 30 ml/min (risco de acidose láctica). |
| Metformina + Alogliptina | Dose máx. diária - 3000 mg de metformina+25 mg de alogliptina para 60 < Cl cr < 89 ml/min; 2000 mg de metformina+12,5 mg de alogliptina para 45 < Cl cr < 59 ml/min e 1000 mg metformina+12,5 mg de alogliptina para 30 < Cl cr < 44 ml/min. Contraindicado para Cl cr < 30 ml/min. |
| Metformina + Dapagliflozina | Ajuste posológico não necessário para Cl cr > 60 ml/min. Não recomendado para Cl cr < 60 ml/min. |
| Metildopa | Iniciar terapêutica com doses baixas (sensibilidade aumentada aos efeitos hipotensor e sedativo). |
| Metoclopramida | Evitar ou usar doses reduzidas na IR grave (maior risco de efeitos extrapiramidais). |
| Metolazona | V. Tiazidas e análogos. |
| Metoprolol | V. Bloqueadores adrenérgicos beta. |
| Metotrexato | Reduzir dose na IR ligeira (nefrotóxico); evitar na IR moderada e grave. |
| Midazolam | V. Ansiolíticos e Hipnóticos. |
| Milrinona | Reduzir dose e monitorizar resposta. |
| Minociclina | V. Tetraciclinas. |
| Mirabegrom | Ajuste posológico não necessário para Cl cr > 30 ml/min; 25 mg/dia para 15 < Cl cr <29 ml/min. Não recomendado para Cl cr < 15 ml/min (não há informação). |
| Modafinil | Reduzir dose em 50% na IR grave (não há informação adequada). |
| Morfina | V. Analgésicos opiáceos. |
| Moxonidina | Dose máx. (toma única) - 200 µg; dose máx. diária - 400 µg na IR ligeira. Evitar na IR moderada a grave. |
| Fármaco | Observações |
| Nabumetona | V. AINEs. |
| Nadolol | V. Bloqueadores adrenérgicos beta. |
| Nadroparina cálcica | V. Heparinas. |
| Nalmefeno | Usar com precaução na IR ligeira e moderada. Contraindicado na IR grave. |
| Naproxeno | V. AINEs. |
| Naproxeno + Esomeprazol | V. AINEs. V. Esomeprazol. Usar com precaução na IR ligeira a moderada; monitorizar FR. Não recomendado para Cl cr < 30 ml/min. |
| Naratriptano | Dose máx. - 2,5 mg em 24 horas na IR moderada. Contraindicado na IR grave. |
| Nebivolol | V. Bloqueadores adrenérgicos beta. |
| Nebivolol + Hidroclorotiazida | Associação não indicada para o tratamento de doentes com IR moderada a grave (tiazidas ineficazes para Cl cr < 30 ml/min). |
| Nelfinavir | Usar com precaução (não há informação). |
| Neomicina | Evitar; nefro e ototóxica. |
| Netilmicina | V. Aminoglicosídeos. |
| Nevirapina | Ajuste posológico não necessário para Cl cr ≥ 20 ml/min; nos doentes submetidos a HD, administrar dose adicional de 200 mg após HD. |
| Nicardipina | Iniciar terapêutica com doses mais baixas na IR moderada a grave. |
| Nicotina | A depuração da nicotina ou dos seus metabolitos pode estar alterada na IR grave. |
| Nimesulida | V. AINEs. |
| Nimodipina | Usar com precaução quando administrada por via IV. |
| Nitrofurantoína | Evitar (concentrações inadequadas na urina); maior risco de neuropatia periférica. |
| Nitroprussiato de sódio | Evitar utilização prolongada na IR moderada e grave. |
| Nizatidina | Reduzir dose em 50% na IR ligeira e em 75% na IR moderada. |
| Norfloxacina | Reduzir dose - 400 mg uma vez por dia para Cl cr < 30 ml/min. |
| Fármaco | Observações |
| Ofloxacina | 100 mg a 200 mg de 24 em 24 horas para 20< Cl cr < 50 ml/min e 100 mg de 24 em 24 horas para Cl cr < 20 ml/min. |
| Olanzapina | Dose inicial - 5 mg/dia. |
| Olmesartan medoxomilo | Usar com precaução na IR moderada a grave. Dose máx. - 20 mg, 1 vez por dia para 20 < Cl cr < 60 ml/min. Não recomendado na IR grave. |
| Olmesartan + Hidroclorotiazida | Associação não indicada para o tratamento de doentes com IR moderada a grave (tiazidas ineficazes para Cl cr < 30 ml/min). |
| Olodaterol | Ajuste posológico não necessário; experiência limitada na IR grave. |
| Omalizumab | Usar com precaução (não há recomendações específicas). |
| Oseltamivir | Reduzir dose - 30 mg, 2 vezes/dia (tratamento) ou 1 vez/dia (profilaxia) para 30 < Cl cr < 60 ml/min; 30 mg, 1 vez/dia (tratamento) ou em dias alternados (profilaxia) para 10 < Cl cr < 30 ml/min. Não recomendado para Cl cr < 10 ml/min (não há informação). |
| Oxazepam | V. Ansiolíticos e Hipnóticos. |
| Oxcarbazepina | Iniciar terapêutica com doses de 300 mg/dia (metade da dose habitual) e aumentar gradualmente a intervalos de, pelo menos, 1 semana até resposta desejada. Monitorizar criteriosamente. |
| Oxibutinina | Usar com precaução (dose inicial - 2,5 mg, 2 a 3 vezes/dia). |
| Oxicodona | V. Analgésicos opiáceos. Dose inicial - metade da dose habitualmente recomendada para a situação clínica em causa. |
| Oxitetraciclina | V. Tetraciclinas. |
| Oxitriptano | Contraindicado na IR crónica. |
| Fármaco | Observações |
| Paliperidona | Dose inicial - 3 mg, 1 vez/dia (dose máx. - 6 mg, 1 vez/dia) para 50 ≤ Cl cr < 80 ml/min. Dose inicial - 1,5 mg, 1 vez/dia (dose máx. - 3 mg, 1 vez/dia) para 10 ≤ Cl cr < 50 ml/min. Não recomendado para Cl cr < 10 ml/min (não há informação). |
| Pantoprazol | Ajuste posológico não necessário. |
| Papaverina | V. Analgésicos opiáceos. |
| Paracetamol + Fenilefrina | Não administrar a intervalos < 6 horas na IR grave. |
| Paracetamol + Fenilefrina + Guaifenesina | Contraindicado na IR grave. |
| Parecoxib | Ajuste posológico não necessário para Cl cr > 30 ml/min; iniciar terapêutica com a menor dose recomendada (20 mg) e monitorizar FR para Cl cr < 30 ml/min. |
| Paroxetina | Dose inicial - 10 mg/dia (12,5 mg/dia para as preparações de libertação controlada); dose máx. - 40 mg/dia (50 mg/dia para as preparações de libertação controlada). |
| Peginterferão alfa-2a | Ajuste posológico não necessário na IR ligeira ou moderada. Reduzir dose (135 mcg, 1 vez por semana) na IR grave. Monitorizar função renal e sinais de toxicidade. |
| Peginterferão alfa-2b | Usar com precaução para Cl cr < 50 ml/min - reduzir dose inicial em 25% para 30 < Cl cr < 50 ml/min e em 50% para 15 < Cl cr < 29 ml/min. Monitorizar função renal e sinais de toxicidade. |
| Penicilamina | Evitar, se possível; reduzir dose (nefrotóxico). |
| Pentamidina | Reduzir dose (consultar literatura). |
| Pentazocina | V. Analgésicos opiáceos. |
| Pentoxifilina | Reduzir dose em 30 a 50% para Cl cr < 30 ml/min. |
| Perindopril | V. IECAs. |
| Perindopril + Amlodipina | V. IECAs. A amlodipina não necessita de ajustamento posológico na IR. |
| Pilocarpina | Usar com precaução. |
| Pimozida | V. Antipsicóticos. |
| Pioglitazona + Alogliptina | Ajuste posológico não necessário para Cl cr > 50 ml/min; reduzir dose de alogliptina em 50% para 30 < Cl cr < 50 ml/min. Não recomendado para Cl cr < 30 ml/min. |
| Piperacilina | Dose máx. - 16 g/dia para 40 < Cl cr < 80 ml/min; 12 g/dia para 20 < Cl cr < 40 ml/min e 8 g/dia para Cl cr < 20 ml/min. |
| Piperacilina + Tazobactam | Prolongar intervalo de administração - 4 g piperacilina/0,5 g tazobactam de 8 em 8 horas para 20 < Cl cr < 40 ml/min e de 12 em 12 horas para Cl cr < 20 ml/min. |
| Piperazina | Reduzir dose na IR grave; neurotóxico. |
| Piracetam | Reduzir dose em 50% na IR ligeira e em 75% na IR moderada; evitar na IR grave. |
| Piroxicam | V. AINEs. |
| Pitavastatina | Dose inicial - 1 mg, 1 vez/dia para Cl cr < 59 ml/min. Dose de 4 mg não recomendada na IR grave (dose máx - 2 mg/dia, segundo alguns autores). |
| Pivmecilinam | Reduzir posologia para terapêuticas prolongadas (> 5 dias ). |
| Pramipexol | Dose inicial - 0,088 mg (0,125 mg de sal), 2 vezes/dia para 20 < Cl cr < 50 ml/min e 1 vez/dia para Cl cr < 20 ml/min; se ocorrer diminuição da função renal durante a terapêutica de manutenção, reduzir dose numa percentagem idêntica à da redução da Cl cr. |
| Pravastatina | Dose inicial - 10 mg/dia na IR moderada a grave. |
| Pravastatina + Fenofibrato | Ajuste posológico não necessário na IR ligeira. Contraindicado para Cl cr < 60 ml/min. |
| Primidona | Evitar doses altas na IR grave. |
| Procarbazina | Evitar na IR grave. |
| Proguanilo | Ajuste posológico não necessário na IR ligeira a moderada; evitar na IR grave (maior risco de toxicidade hematológica). |
| Propafenona | Pode ser necessário prolongar intervalo de administração para 8 a 24 horas na IR moderada a grave. |
| Propiltiouracilo | Reduzir dose em 25% na IR ligeira a moderada e em 50% na IR grave. |
| Propranolol | V. Bloqueadores adrenérgicos beta. |
| Prulifloxacina | Não é necessário ajuste posológico no doente idoso. Não há informação para Cl cr < 60 ml/min. Considerar, contudo, reduzir dose em 25 a 50% na IR moderada (o metabolito ativo da prulifloxacina é eliminado por via renal). |
| Pseudoefedrina | Evitar na IR grave. |
| Fármaco | Observações |
| Quetiapina | Ajuste posológico não necessário. |
| Quinapril | V. IECAs. |
| Quinapril + Hidroclorotiazida | Associação não indicada para o tratamento de doentes com IR moderada a grave (tiazidas ineficazes para Cl cr < 30 ml/min). |
| Quinina | Reduzir dose, quando de administração IV no tratamento da malária. |
| Fármaco | Observações |
| Raloxifeno | Usar com precaução; não recomendado na IR grave. |
| Ramipril | V. IECAs. |
| Ramipril + Hidroclorotiazida | Associação não indicada para o tratamento de doentes com IR moderada a grave (tiazidas ineficazes para Cl cr < 30 ml/min). |
| Ranitidina | Reduzir dose em 50% na IR grave; risco de confusão mental. |
| Reboxetina | Dose inicial - 2 mg, 2 vezes/dia; aumentar de acordo com tolerância. |
| Reviparina sódica | Evitar na IR grave. |
| Ribavirina | Evitar. Usar com grande precaução para Cl cr < 50 ml/min e apenas se indispensável (consultar literatura). |
| Rifabutina | Reduzir dose em 50% para Cl cr < 30 ml/min. |
| Rilpivirina | Ajuste posológico não necessário na IR ligeira ou moderada. Usar com precaução na IR grave. A associação com inibidores potentes do CYP 3A só deverá ser utilizada se os benefícios esperados forem superiores aos riscos potenciais. |
| Riluzol | Não recomendado (não há informação). |
| Risedronato de sódio | Contraindicado para Cl cr < 30 ml/min. |
| Risperidona | Dose inicial - 0,5 mg, 2 vezes/dia; aumentar a intervalos regulares até 1 a 2 mg, 2 vezes/dia. |
| Rivastigmina | Usar com precaução. |
| Rivaroxabano | Ajuste posológico não necessário para Cl cr > 30 ml/min; usar com precaução para 15 < Cl cr < 29 ml/min. Não recomendado para Cl cr < 15 ml/min. |
| Rofecoxib | V. AINEs. |
| Ropinirol | Evitar na IR grave (consultar literatura). |
| Rosiglitazona | Evitar na IR grave (não há informação). |
| Rosuvastatina | Ajuste posológico não necessário na IR ligeira a moderada; dose inicial - 5 mg 1 vez/dia para Cl cr < 60 ml/min. Contraindicado na IR grave. |
| Rotigotina | Ajuste posológico não necessário incluindo doentes em hemodiálise. |
| Fármaco | Observações |
| Sacubitril + Valsatran | Ajuste posológico não necessário para Cl cr > 60 ml/min; 24 mg de sacubitril e 26 mg de valsartan, 2 vezes/dia para 30 < Cl cr < 60 ml/min. Usar com precaução para Cl cr < 30 ml/min (experiência clínica limitada). |
| Safinamida | Ajuste posológico não necessário. |
| Sais de alumínio | Aumento da absorção do alumínio; a absorção do alumínio a partir dos sais de alumínio é aumentada pelos citratos que se encontram presentes em várias preparações efervescentes. |
| Sais de magnésio | Evitar ou reduzir dose na IR moderada a grave; maior risco de toxicidade. |
| Sais de potássio | Evitar utilização frequente na IR grave; maior risco de hipercaliemia. |
| Sais de sódio | Evitar na IR grave. |
| Saquinavir | Usar com precaução (provável necessidade de reduzir dose na IR grave). |
| Sertralina | Usar com precaução. |
| Sildenafil | Dose inicial - 25 mg para Cl cr < 30 ml/min. |
| Silodosina | Dose inicial - 4 mg, 1 vez/dia para 30 < Cl cr < 50 ml/min; após 1 semana, se necessário, aumentar dose para 8 mg, 1 vez/dia. Não recomendado para Cl cr < 30 ml/min. |
| Simeprevir | Ajuste posológico não necessário na IR ligeira ou moderada. Usar com precaução na IR grave (não há informação). |
| Sinvastatina | Usar com precaução doses superiores a 10 mg/dia na IR moderada a grave. |
| Sofosbuvir | Ajuste posológico não necessário para Cl cr > 30 ml/min. Não recomendado para Cl cr < 30 ml/min (não há informação). |
| Sofosbuvir + Velpatasvir | Ajuste posológico não necessário na IR ligeira ou moderada; não há informação na IR grave. |
| Solifenacina | Dose máx. 5 mg/dia para Cl cr < 30 ml/min. |
| Solifenacina + Tansulosina | Usar com precaução na IR grave (doses de solifenacina > 5 mg/dia não recomendadas). V. Tansulosina. |
| Sotalol | V. Bloqueadores adrenérgicos beta. |
| Subcitrato de Bismuto potássico + Metronidazol + Tetraciclina | Contraindicado (eficácia e segurança não avaliadas). |
| Sucralfato | Evitar na IR grave; possível acumulação de alumínio. |
| Sulfadiazina | Evitar na IR grave; maior risco de cristalúria. |
| Sulfassalazina | Assegurar hidratação adequada na IR moderada; maior risco de toxicidade incluindo cristalúria; evitar na IR grave. |
| Sulfimpirazona | Evitar na IR moderada a grave; ineficaz como uricosúrico. |
| Sulindac | V. AINEs. |
| Sulpirida | Evitar, se possível ou reduzir dose. |
| Fármaco | Observações |
| Tacalcitol | Monitorizar calcemia. |
| Tacrolímus | Monitorizar FR; monitorizar concentrações séricas (potencial nefrotoxicidade). |
| Tadalafil | Disfunção eréctil: dose inicial - 5 mg e dose máx. - 10 mg em 48 horas na IR grave. Hipertensão arterial pulmonar: dose inicial - 20 mg 1 vez/dia na IR ligeira a moderada. Contraindicado na IR grave. |
| Tafluprost | Usar com precaução. |
| Tansulosina | Ajuste posológico não necessário para Cl cr > 10 ml/min. Não recomendado para Cl cr < 10 ml/min (não há informação). |
| Tapentadol | Ajuste posológico não necessário na IR ligeira ou moderada. Não recomendado na IR grave (não há informação). |
| Tegafur + Uramustina | Usar com precaução; monitorizar resposta para despiste de toxicidade. |
| Teicoplanina | Após 4 dias de tratamento, reduzir dose em 50% ou prolongar intervalo de administração para 48 horas para 30 < Cl cr < 80 ml/min; reduzir dose em 75% ou prolongar intervalo de administração para 72 horas para Cl cr < 30 ml/min. |
| Telitromicina | Reduzir dose para metade para Cl cr < 30 ml/min. |
| Telmisartan | Evitar na IR grave. |
| Telmisartan + Hidroclorotiazida | Associação não indicada para o tratamento de doentes com IR moderada a grave (tiazidas ineficazes para Cl cr < 30 ml/min). |
| Temazepam | V. Ansiolíticos e Hipnóticos. |
| Tenofovir | Prolongar intervalo de administração - 245 mg de 24 em 24 horas para 50 < Cl cr < 80 ml/min e de 48 em 48 horas para 30 < Cl cr < 49 ml/min; de 72 em 72 horas ou de 96 em 96 horas (2 tomas/semana) para Cl cr < 30 ml/min e de 7 em 7 dias, após HD, nos doentes em HD convencional. |
| Tenoxicam | V. AINEs. |
| Terbinafina | Reduzir dose em 50% na IR ligeira. |
| Terfenadina | Reduzir dose em 50% para Cl cr < 30 ml/min. |
| Teriparatida | Usar com precaução na IR moderada. Contraindicado na IR grave (não há informação). |
| Tetraciclina | V. Tetraciclinas. |
| Tetraciclinas, exceto doxiciclina e minociclina | Evitar; usar doxiciclina ou minociclina. |
| Tiazidas e análogos | Evitar na IR moderada a grave (ineficazes para Cl cr < 30 ml/min); a metolazona mantém eficácia para Cl cr < 30 ml/min. |
| Ticagrelor | Ajuste posológico não necessário. Não recomendado em doentes submetidos a diálise (não há informação). |
| Ticlopidina | Pode ser necessária redução da dose; suspender terapêutica se surgirem complicações hemorrágicas. |
| Tinzaparina sódica | Pode ser necessária redução da dose na IR grave. |
| Tioguanina | Reduzir dose na IR moderada. |
| Tioridazina | V. Antipsicóticos. |
| Tirofibano | Reduzir dose em 50% para Cl cr < 30 ml/min. |
| Tizanidina | Iniciar terapêutica com 2 mg, 1 vez/dia para Cl cr < 25 ml/min.; aumentar gradualmente a dose de acordo com resposta antes de passar a administração 2 vezes/dia. |
| Tobramicina | V. Aminoglicosídeos. |
| Tolterrodina | Usar com precaução. |
| Topiramato | Usar com precaução - reduzir dose em 50% na IR moderada a grave. |
| Topotecano | Reduzir dose na IR moderada. Não recomendado na IR grave. |
| Torasemida | Podem ser necessárias doses mais elevadas na IR moderada a grave. Contraindicada em doentes anúricos. |
| Tramadol | V. Analgésicos opiáceos. |
| Tramadol + Dexcetoprofeno | Reduzir dose para 60 < Cl cr < 90 ml/min. Contraindicado para Cl cr < 59 ml/min. |
| Trandolapril | V. IECAs. |
| Tretinoína | Reduzir dose (administração por via oral). |
| Trimetoprim | Reduzir dose na IR moderada; evitar na IR grave. |
| Tulobuterol | Pode ser necessária redução da dose; evitar na IR moderada a grave. |
| Fármaco | Observações |
| Valaciclovir | V. Aciclovir. |
| Valsartan | Ajuste posológico não necessário para Cl cr > 10 ml/min. |
| Valsartan + Hidroclorotiazida | Associação não indicada para o tratamento de doentes com IR moderada a grave (tiazidas ineficazes para Cl cr < 30 ml/min). |
| Vancomicina | Dose inicial - 15 a 30 mg/Kg e monitorizar níveis séricos para concentrações mínimas entre 10-15 µg/ml ou 15-20 µg/ml dependendo do tipo e gravidade da infeção (consultar literatura). |
| Vareniclina | Dose inicial 0,5 mg, 1 vez por dia, durante os 3 primeiros dias, para Cl cr < 30 ml/min; aumentar posteriormente para 1 mg, 1 vez por dia. Não recomendado na IR terminal. |
| Varfarina | V. Anticoagulantes orais. |
| Venlafaxina | Usar com precaução para 30 < Cl cr < 70 ml/min; reduzir dose em 50% para Cl cr < 30 ml/min. |
| Vigabatrina | Pode ser necessária redução da dose para Cl cr < 60 ml/min (monitorizar efeitos adversos - sedação ou confusão). |
| Vildagliptina + Metformina | Dose máx. - 2000 mg de metformina/50 mg de vidagliptina /dia para 45 < Cl cr < 59 ml/min e 1000 mg de metformina/50 mg de vidagliptina /dia para 30 < Cl cr < 44 ml/min; metformina contraindicada para Cl cr < 30 ml/min. |
| Vortioxetina | Usar com precaução (informação limitada). |
| Fármaco | Observações |
| Xipamida | V. Tiazidas e análogos. |
| Fármaco | Observações |
| Zafirlucaste | Usar com precaução na IR moderada a grave. |
| Zalcitabina | Dose de 750 mg de 12 em 12 horas na IR ligeira a moderada e de 24 em 24 horas na IR grave. |
| Zidovudina | Reduzir dose - 300 a 400 mg/dia, per os ou 1 mg/Kg, IV, a administrar 3 a 4 vezes/dia para Cl cr < 10 ml/min. |
| Ziprasidona | Usar com precaução na forma injetável (o excipiente - ciclodextrina - é eliminado por filtração renal). |
| Zofenopril | V. IECAs. |
| Zuclopentixol | V. Antipsicóticos. |