A vacinação constitui um método eficaz de combate à doença infeciosa. Diretamente, porque previne a infeção na pessoa vacinada; indiretamente, porque reduz a disseminação do agente infecioso.
Existem duas formas de imunização: ativa e passiva. A imunização ativa processa-se através da resposta específica do sistema imunitário a um determinado agente infetante e com memorização por longos períodos. A imunização passiva implica a administração de anticorpos numa tentativa de prevenir ou atenuar uma determinada infeção. Embora esta segunda forma de imunização tenha a vantagem de ser de efeito mais rápido, é porém menos eficaz e a proteção mais curta.
A prática de vacinação em crianças está perfeitamente estabelecida, havendo em Portugal um adequado programa de vacinação levado a cabo pelas respetivas instituições de saúde, pelo que, neste texto vamos referir preferencialmente algumas vacinas prescritas em ambulatório e também destinadas a adultos.
No texto que se segue, procede-se a um resumo de vários aspectos muito importantes que constam no documento da Direção-Geral da Saúde, Programa Nacional de Vacinação (2017), que pela sua acuidade prática se transcreve parcialmente: o programa de vacinação aplica-se, gratuitamente, a todas as pessoas presentes em Portugal; os diferentes esquemas vacinais gerais aplicam-se em função da idade e do estado vacinal anterior e ainda na forma de esquemas vacinais específicos para grupos de risco ou em circunstâncias especiais. Assim a todas as pessoas com menos de 18 anos de idade, recomendam-se 11 vacinas: contra hepatite B, difteria, tétano, tosse convulsa, poliomielite, doença invasiva por Haemophilus influenzae do serotipo b, infeções por Streptococcus pneumoniae (13 serotipos), doença invasiva por Neisseria meningitidis do grupo C, sarampo, parotidite epidémica e rubéola. Às raparigas, recomenda-se ainda a vacina contra infeções por vírus do Papiloma humano; durante toda a vida recomendam-se as vacinas: contra tétano e difteria; dependendo do número de doses anteriores, da idade e do risco acrescido, recomendam-se também, durante toda a vida, as vacinas contra sarampo, rubéola e poliomielite; às grávidas, em cada gravidez, recomenda-se uma dose da vacina contra a tosse convulsa;a grupos com risco acrescido para determinadas doenças recomendam-se ainda as vacinas: contra tuberculose, infeções por Streptococcus pneumoniae (23 serotipos) e doença invasiva por Neisseria meningitidis do grupo B e outras, quando expressamente referidas nesta norma como recomendadas e gratuitas.
Também de acordo com Direção-Geral da Saúde, as principais actualizações ao Programa Nacional de Vacinação (2017) são: à nascença a vacina BCG (vacina contra a tuberculose) deixou de ser recomendada de forma universal desde junho de 2016, passando para uma estratégia de vacinação de grupos de risco; aos 2 e aos 6 meses de idade a VHB (vacina contra hepatite B), a Hib (vacina contra a doença invasiva por Haemophilus influenzae b), a DTPa3 (vacina contra a difteria, tétano e tosse convulsa) e a VIP (vacina contra a poliomielite), são administradas com uma vacina hexavalente (DTPaHibVIPVHB); aos 18 meses de idade os reforços da DTPa3, da Hib e da VIP fazem-se com uma vacina combinada pentavalente (DTPaHibVIP); aos 5 anos de idade faz-se a 2ª dose de vacina combinada contra o sarampo, parotidite epidémica e rubéola (VASPR 2); aos 5 anos de idade fazem-se os reforços da DTPa3 e da VIP que se mantêm com uma vacina combinada tetravalente (DTPaVIP); aos 10 anos de idade, as raparigas fazem a 1ª dose de HPV9 (vacina contra infeções por vírus do Papiloma humano de 9 genótipos); mantém-se o esquema de duas doses (0, 6 meses); as mulheres grávidas, entre as 20 e as 36 semanas de gestação, são vacinadas contra a tosse convulsa com a vacina Tdpa (vacina contra o tétano, difteria e tosse convulsa, doses reduzidas); os reforços com Td3 (vacina contra o tétano e difteria, doses reduzidas) em adolescentes e adultos, ao longo da vida, são alterados (primeira dose de Td aos 10 anos de idade; continuação com reforços aos 25, 45, 65 anos de idade, e posteriormente, de 10 em 10 anos); aos ≥7 e <10 anos de idade, no esquema vacinal tardio (esquemas vacinais de recurso) recomenda-se a vacina contra o tétano, difteria e tosse convulsa (Tdpa, doses reduzidas); às pessoas com risco acrescido para determinadas doenças, recomendam-se ainda as vacinas: contra tuberculose, (BCG2) infeções por Streptococus pneumoniae (Pn134 e Pn234) e doença invasiva por Neisseria meningitidis do grupo B (MenB5).
Assim, o programa atual de vacinação contempla: à nascença, ao recém-nascido, recomenda-se a primeira dose da vacina contra hepatite B -VHB; aos 2 meses de idade, recomenda-se a 1ª dose das vacinas contra a difteria, tétano e tosse convulsa (DTPa), doença invasiva por Haemophilus influenzae b (Hib), poliomielite (VIP) e a 2ª dose de VHB - vacina hexavalente (DTPaHibVIPVHB) e a 1ª dose da vacina conjugada contra infeções por Streptococcus pneumoniae de 13 serotipos (Pn13); aos 4 meses de idade, recomenda-se a 2ª dose de DTPa, Hib e VIP - vacina pentavalente DTPaHibVIP e a 2ª dose de Pn13; aos 6 meses de idade, recomenda-se a 3ª dose de DTPa, Hib, VIP e VHB - vacina hexavalente DTPaHibVIPVHB; aos 12 meses de idade, recomenda-se a 3ª dose da Pn13, a vacina contra a doença invasiva por Neisseria meningitidis C - MenC (dose única), a 1ª dose da vacina contra o sarampo, parotidite epidémica e rubéola - VASPR; aos 18 meses de idade, recomenda-se o 1º reforço de DTPa (4ª dose) e de VIP (4ª dose) e o único reforço de Hib (4ª dose) - vacina pentavalente DTPaHibVIP - aos 5 anos de idade, recomenda-se o 2º reforço (5ª dose) de DTPa e de VIP - vacina tetravalente DTPaVIP, a 2ª dose de VASPR (excecionalmente, as vacinas DTPa, Hib, VIP e VHB podem ser administradas separadamente ou em combinações diferentes das referidas); aos 10 anos de idade, recomenda-se, o reforço da vacina contra o tétano e difteria - Td (doses reduzidas), 2 doses da vacina contra infeções por vírus do Papiloma humano de 9 genótipos - HPV9 (esquema 0, 6 meses), administradas apenas a raparigas.
Durante toda a vida, recomenda-se reforços das vacinas contra o tétano e difteria - Td, doses reduzidas, aos 10, 25, 45, 65 anos de idade e, posteriormente, de 10 em 10 anos; a partir dos 65 anos, recomenda-se a vacinação de todas as pessoas que tenham feito a última dose de Td há ≥10 anos; as doses seguintes são administradas de 10 em 10 anos.
Às mulheres grávidas, recomenda-se a vacina contra o tétano, difteria e tosse convulsa - Tdpa, doses reduzidas (dose única em cada gravidez); às grávidas, com o objetivo de proteger passivamente contra a tosse convulsa o recém-nascido e o lactente, nas primeiras semanas de vida, recomenda-se, em cada gravidez, uma dose da vacina contra o tétano, difteria e tosse convulsa (Tdpa6, doses reduzidas), entre as 20 e as 36 semanas de gestação, idealmente até às 32 semanas.
Genericamente, as vacinas inativadas não apresentam contraindicações (não há diferenças entre imunodeficientes e imunocompetentes); no entanto as vacinas vivas podem estar contraindicadas em situações particulares devido ao risco de doença. A interação entre imunoglobulinas (Ig) e vacinas inativadas é reduzida pelo que estas podem ser administradas em simultâneo, antes ou depois da administração de produtos contendo imunoglobulinas, desde que em locais anatómicos diferentes; os produtos contendo imunoglobulinas interferem, potencialmente, com o desenvolvimento da imunidade às vacinas virais vivas. O intervalo de tempo a respeitar até à vacinação com VASPR varia entre 3 e 11 meses e depende da dose de Ig e do produto administrar.
Uma vez que a resposta imunitária à vacina BCG é exclusivamente celular, não se espera nem está documentada interferência entre esta vacina e produtos contendo imunoglobulinas.
Também não existe interferência com a resposta às vacinas vivas atenuadas contra a febre amarela,poliomielite oral e Rotavírus. Assim, estas vacinas podem ser administradas em simultâneo, antes ou depois da administração de produtos contendo imunoglobulinas, mas em locais anatómicos diferentes.
A importância da vacinação em situação de pós-exposição está inequivocamente demonstrada na prevenção das seguintes doenças alvo do PNV: hepatite B, sarampo e tétano. Em relação à difteria, doença invasiva por Haemophilus influenzae b, doença invasiva por Neisseria meningitidis C, poliomielite, rubéola e tosse convulsa, a vacinação pós-exposição não é tão efectiva nem uniformemente recomendada, mas pode constituir uma oportunidade para atualizar o esquema vacinal e reduzir a circulação do agente na comunidade.
Todas as vacinas autorizadas no mercado europeu têm um elevado grau de segurança, eficácia e qualidade, sendo ainda exigida uma certificação lote a lote antes da sua distribuição. Por estas razões, são raras ou muito raras as reações adversas graves comprovadamente associadas às vacinas, bem como as condições que constituem precauções ou contraindicações à vacinação.
No entanto, apesar da segurança, após procedimentos médicos, como a vacinação, existe a possibilidade de lipotimia com eventual queda (principalmente em adolescentes e adultos) ou, muito raramente, reação anafilática (cerca de 1 caso por milhão de vacinas administradas). Por estas razões, as pessoas devem aguardar, na posição sentada ou deitada, pelo menos 30 minutos antes de abandonar o serviço onde foram vacinadas.
Em relação à vacinação, em geral, aplicam-se as seguintes precauções: pessoas com história de reação anafilática a uma dose anterior da vacina, a algum dos seus constituintes ou a substâncias que podem estar presentes em quantidades vestigiais,devem ser referenciadas para consulta de imunoalergologia para investigação; doença aguda grave, com ou sem febre - aguardar até recuperação completa; pessoas com trombocitopenia, diátese hemorrágica, alterações da coagulação ou terapêutica anticoagulante têm risco acrescido de hemorragia se forem vacinadas por via intramuscular; pessoas com doença neurológica em evolução não devem ser vacinadas até que a situação neurológica esteja estabilizada ou resolvida; pessoas com deficiências imunitárias podem não ter resposta ótima à vacinação mas podem ser vacinadas; grávidas podem ser vacinadas com vacinas inativadas, no entanto, pode ser considerada a possibilidade de adiar a vacinação para o segundo ou terceiro trimestres de gestação, para obviar a associação temporal entre vacinas e risco teórico para o feto; em crianças pré-termo nascidas com <28 semanas de gestação ou com antecedentes de imaturidade respiratória a administração das vacinas, aos 2 meses de idade, está indicada em meio hospitalar, por eventual necessidade de monitorização respiratória durante 48 a 72 horas após a vacinação.
São contraindicações para a vacinação: pessoas com deficiências imunitárias graves (não devem ser vacinadas com vacinas vivas); grávidas não devem ser vacinadas com vacinas vivas (as vacinas vivas atenuadas representam um risco teórico para o feto); a VASPR está contraindicada durante a gravidez (não é necessário apresentar um teste de gravidez negativo para administrar a vacina, nem consentimento informado por escrito, para o efeito; a vacinação inadvertida com a VASPR a uma grávida, ou no mês anterior ao início da gravidez, não é motivo para interrupção da gravidez- se esta situação ocorrer, deve ser acompanhada clinicamente e notificada ao Infarmed).
As reações adversas mais frequentemente associadas às vacinas são reações ligeiras no local da injecção e as reações sistémicas como a febre são menos frequentes.
Podem ocorrer reações de hipersensibilidade não grave a componentes das vacinas. No caso de ocorrer uma convulsão febril após a vacinação, em crianças >6 meses e <5 anos de idade, não é necessário modificar o esquema vacinal (em vacinações posteriores, pode ser ponderada a administração preventiva, de paracetamol por prescrição médica, durante 24 horas, mas não existe evidência científica suficiente sobre a eficácia da medida na prevenção de convulsões febris após a vacinação). As reações anafiláticas são muito raras. Dada a gravidade de algumas doenças alvo do PNV (ex. tétano), se houver história de reação de hipersensibilidade grave ou reação anafilática a uma dose anterior da vacina ou a algum componente vacinal, deve haver referenciação a uma consulta de imunoalergologia.
Em resumo são possíveis reações adversas graves, raras ((≥1/10.000 a <1/1.000) e muito raras (<1/10.000), possivelmente relacionadas com as vacinas do Programa Nacional de Vacinação para as seguintes vacinas: 1) vacinas combinadas contra a tosse convulsa](Tdpa); DTPaVIP (Tetravalente); DTPaHibVIP (Pentavelente); DTPaHibVIPVHB (Hexavalente)]: a) raras: febre com temperatura >40,5ºC nas 48 horas seguintes à vacinação não atribuível a outra causa; prostração intensa, colapso ou estado semelhante a estado de choque; episódio hipotónico-hiporeactivo nas 48 horas seguintes à vacinação; choro contínuo e/ou gritos persistentes incontroláveis, com duração ≥3 horas, nas 48 horas seguintes à vacinação; convulsões, com ou sem febre, ocorrendo no período de 3 dias após vacinação; b) muito raras: encefalopatia de etiologia desconhecida, nos 7 dias após administração de vacinas contra a tosse convulsa (nesta situação a vacina está contraindicada); 2) VASPR: a) raras: convulsões febris, parestesias, adenomegalias cervicais, artralgias, artrite e/ou artropatias; b) muito rara: trombocitopenia temporária; 3) Td: a) rara: tumefação extensa do membro, principalmente após múltiplos reforços de Td e se administrados com intervalos <10 anos; b) muito raras: síndrome de Guillain-Barré ou neurite braquial até 6 semanas após a vacinação; 4) BCG: a) raras: abcesso, queloide, linfadenite axilar ou cervical supurativa, lesões cutâneas, como sarcoidose, lesões oculares, eritema nodoso; b) muito raras: abcesso devido a sobredosagem ou injeção mais profunda que o indicado (técnica de administração inadequada), infeção sistémica pelo BCG, especialmente em pessoas com imunodeficiência primária ou secundária (ex: meningite tuberculosa, osteíte, osteomielite, sépsis) (estas situações devem ter referenciação hospitalar imediata); 5) VHB, MenC, HPV, Pn13, Pn23, MenB: não estão descritas, nos respetivos RCM, reações graves a estas vacinas.
As imunoglobulinas são utilizadas no tratamento de estados de imunodeficiência primária e secundária e de uma variedade de distúrbios autoimunes e inflamatórios. As imunoglobulinas humanas podem ser específicas ou polivalentes, de acordo com a sua preparação. As específicas são preparadas a partir de plasma de dadores com concentrações elevadas de anticorpos específicos. As polivalentes são obtidas de plasma de dadores com anticorpos para diversos micro-organismos prevalentes na população. Estas diferenças fundamentam as suas indicações. De uma maneira geral, as reações adversas associadas às imunoglobulinas são febre, arrepios, mal estar geral, menos frequentemente sintomas digestivos e raramente choque anafilático. A hipersensibilidade às imunoglobulinas, particularmente em doentes com deficiência em IgA e com presença de anticorpos anti IgA, contraindica o seu uso. O tratamento com imunoglobulinas pode diminuir, como já mencionado, a eficácia de vacinas de micro-organismos vivos atenuados tais como antiparotidite, febre amarela, rubéola e sarampo. Pode haver também, por um período variável, falsos positivos de testes serológicos, devido a aumento transitório de anticorpos.
São múltiplos os possíveis usos terapêuticos para as imunoglobulinas como abordagem complementar: 1) estados de imunodeficiência: primárias - congénitas/hereditárias); perda grave de proteínas (por exemplo, por desnutrição ou perdas gastrointestinais ou renais); em situações hematológicas como o pós-transplante de células hematopoiéticas, na leucemia linfocítica crónica e no mieloma múltiplo; 2) infeções: na leucemia linfocítica crónica com infeções recorrentes; infeção por parvovírus complicada por anemia; infeção por Clostridium difficile recidivante ou grave, síndrome do choque tóxico; profilaxia pós-exposição ao sarampo (se o paciente estiver imunocomprometido ou não imune); algumas infecções enterovirais; 3) doenças autoimunes / inflamatórias: púrpura - trombocitopenia imune; trombocitopenia aloimune neonatal; doença de von Willebrand adquirida no contexto de distúrbios linfoproliferativos ou outros distúrbios imunológicos; anemia hemolítica autoimune neutropenia auto-imune; inibidor do fator VIII adquirido; síndrome de Guillain-Barré; doença de Kawasaki;polineuropatia desmielinizante inflamatória crónica; neuropatia motora multifocal; algumas neuropatias associadas ao VIH; 4) processos aloimunes: púrpura pós-transfusional; aloimunização plaquetária com sangramento (como uma medida temporária); rejeição de transplante de órgãos mediada por anticorpos; crise hiperhemolítica (uma forma de reação transfusional hemolítica tardia) em indivíduos com anemia falciforme.
A globulina "hiperimune" refere-se à imunoglobulina preparada a partir de plasma de indivíduos com altos títulos de anticorpos específicos para certos agentes patogénicos e / ou indivíduos que são hiperimunizados para antígenos específicos. É usada no contexto de exposições específicas e pode ser administrada por via intravenosa ou intramuscular, nas seguintes situações: "contra" varicela-zoster e citomegalovírus administrada a receptores de transplante de células hematopoiéticas que ainda não foram reimunizados como profilaxia pós-exposição; a imunoglobulina da hepatite B pode ser administrada a uma criança nascida de uma mãe infectada pelo vírus da hepatite B ou a um indivíduo exposto a VHB que não tenha sido previamente vacinado; a imunoglobulina da raiva (preparada a partir de plasma humano ou de cavalo) pode ser usada em indivíduos expostos ao vírus da raiva; a globulina específica pode ser usada em bebés com menos de um ano diagnosticados com botulismo; imunoglobulina Rho (D) para prevenir a aloimunização Rh (D) e reduzir o risco de doença hemolítica do feto e recém-nascido (HDFN).