10. Medicação antialérgica
A farmacoterapia das manifestações alérgicas (rinite, urticária, asma, anafilaxia) compreende o uso de vários fármacos com mecanismos de ação e perfil de eficácia e segurança diferentes, e uso terapêutico diverso conforme os órgãos atingidos, a idade e a gravidade dos sintomas: antihistamínicos (1a, 2ª e 3ª gerações); corticosteroides (via tópica e sistémica), cromoglicato dissódico;
montelucaste e outros antagonistas dos leucotrienos; brometo de ipratrópio;
adrenalina; anticorpos anti IgE.
Os antihistamínicos de 2ª geração (
loratadina,
cetirizina,
azelastina e
olopatadina) não atravessam bem a barreira hemato-encefálica, têm um início de ação em 1-4 h e a Cmax em 2-3h. Os metabolitos dos anti-histamínicos de segunda geração, como a
fexofenadina (o metabolito da terfenadina), a
desloratadina (o metabolito da
loratadina) e a
levocetirizina (um isómero purificado da
cetirizina), às vezes são classificados como "anti-histamínicos de terceira geração" (foram projetados para ter menos efeitos no sistema nervoso central do que os agentes de segunda geração, embora isso não tenha sido confirmado).
Na rinite alérgica, está indicado um anti-histamínico oral de segunda geração, administrado regularmente ou conforme necessário (idealmente duas a cinco horas antes da exposição). A
cetirizina (aprovada para crianças ≥6 meses),
loratadina e
fexofenadina (ambas aprovadas para crianças ≥ 2 anos) são igualmente eficazes e estão disponíveis em xaropes. Um spray nasal com glucocorticóide (mais eficaz do que anti-histamínicos), administrado regularmente ou conforme necessário, é indicado aquando de exposições previsíveis e sugere-se iniciar a terapia dois dias antes, continuando durante dois dias após o término da exposição; a
mometasona, a
fluticasona e a triamcinolona são aprovados pelo FDA para uso em crianças ≥2 anos.
O cromoglicato dissódico (spray nasal), um estabilizador dos mastócitos (inibe a libertação de histamina e outros mediadores inflamatórios pelos mastócitos ao inibir os canais de cloro e interferindo assim com os mastócitos mas também com os eosinófilos, células epiteliais e endoteliais, fibroblastos e neurónios sensoriais), administrado regularmente ou conforme necessário (idealmente 30 minutos antes da exposição), é útil para exposições breves - minutos a horas; para exposições prolongadas, a administração deve, idealmente, começar com quatro a sete dias de antecedência.
Acredita-se que até 40 por cento dos pacientes com rinite alérgica tenham asma concomitante. O agente modificador de leucotrienos, o
montelucaste, pode ser uma terapia aditiva particularmente útil para pacientes com asma ou polipose nasal.
Na rinite alérgica experimental, a congestão nasal correlaciona-se melhor com os níveis de leucotrieno C4 (LTC4), enquanto o espirro e o prurido nasal correlacionam-se melhor com os níveis de histamina. Existem três agentes antileucotrienos (
montelucaste,
zafirlucaste, zileuton) disponíveis para uso no tratamento da asma.
Em pacientes com rinite alérgica e conjuntivite alérgica, deve ser preferida a combinação de um spray nasal com glucocorticóide e gotas oftálmicas com anti-histamínicos em vez de pulverizações com glucocorticoides e anti-histamínicos orais.
O
montelucaste, como já mencionado, pode ser útil em pacientes com rinite alérgica concomitante e asma ou polipose nasal coexistente. Também proporciona algum alívio da conjuntivite alérgica. O perfil geral de segurança é muito bom. No entanto, alterações neuropsiquiátricas foram relatadas em associação com o uso do
montelucaste, incluindo anomalias dos sonhos, insónia, ansiedade, depressão, pensamento suicida e, em casos raros, suicídio. Portanto, muitos autores sugerem a não prescrição de
montelucaste em doentes com ansiedade, depressão ou sintomas ativos, preexistentes, ou sintomas que sugerem distúrbios psiquiátricos.
O tratamento das alergias subjacentes à asma, à urticária, e ao atingimento do tracto gastrintestinal partilha muitos dos fármacos já descritos e será abordada mais especificamente nos capítulos respetivos.
O choque anafilático é certamente a expressão mais grave de um fenómeno de hipersensibilidade tipo I mediado pela IgE [envolvendo a desgranulação dos basófilos e mastócitos em muitos tecidos/órgãos; incidência: 1,5 a 7,9 por 100,000 pessoas/ano; alergénios: alimentos, fármacos, venenos dos himenópteros - vespas e das abelhas (por exemplo: fosfolípase, hialuronidase, melitina, entre mais de 100 possíveis antigénios), látex], e que é potencialmente fatal (embora o prognóstico seja bom, desde que tratado adequadamente; mortalidade < 1% - em estudos de base populacional). O seu tratamento encontra-se descrito no subcapítulo das aminas simpaticomiméticas -
adrenalina.
A imunoterapia é uma opção para pacientes com asma alérgica mas a via subcutânea está associada ao risco significativo de reações sistémicas naqueles com asma persistente moderada a grave. No entanto, a imunoterapia deve ser considerada em alguns pacientes atópicos com alergénios bem identificados.
A imunoglobulina E (IgE) desempenha um papel central na patogénese das doenças alérgicas, incluindo a asma. A sensibilização alérgica resulta da formação de IgE específica em resposta a alergenos inalatórios comuns, como ácaros, pólens, pelos de animais e baratas. Os glucocorticóides não inibem a síntese de IgE pelos linfócitos B.
O
omalizumab é um anticorpo monoclonal recombinante de imunoglobulina G1 (IgG1) humanizado que se liga à imunoglobulina E (IgE) com alta afinidade e é a única terapia anti-IgE disponível; o seu uso terapêutico, de acordo com vários autores, deve cumprir os seguintes critérios: indivíduos com mais de seis anos de idade; asma persistente moderada a grave; sintomas de asma que são inadequadamente controlados com glucocorticoide inalado; nível sérico total de IgE entre 30 e 700 (1500 na Europa) unidades internacionais/ml; sensibilização alérgica demonstrada por testes cutâneos positivos ou testes
in vitro para IgE específicas de alergenos, e a um alergeno que está presente durante todo o ano (um alergeno perene), como ácaros e baratas.
A dose e o intervalo entre as doses são determinados para cada paciente com base no peso corporal e nos níveis de IgE sérica. As doses variam de 150 a 375 mg injetadas subcutaneamente a cada duas a quatro semanas (os detalhes sobre as doses poderão ser encontrados numa tabela inserida na monografia do medicamento).
A terapia não deve ser iniciada durante uma exacerbação aguda de asma, nem deve ser auto-administrada ou administrada fora de um ambiente médico, devido ao risco de anafilaxia. É necessário um mínimo de 12 semanas de tratamento para determinar a eficácia da terapia anti-IgE para a asma e um período de três a seis meses é apropriado.
O
omalizumab é eficaz na urticária crónica refratária aos anti-histamínicos A dose recomendada é diferente da utilizada para a asma: 150 ou 300 mg administrado subcutaneamente a cada quatro semanas e não é determinada pelo nível de IgE sérico ou peso corporal. O
omalizumab tem-se revelado útil no tratamento da alergia alimentar, polipose nasal, anafilaxia idiopática, rinite alérgica, hipersensibilidade a determinados venenos, dermatite atópica. O
omalizumab é geralmente bem tolerado, mas têm sido descritas reações de hipersenbilidade (anafilaxia e urticária). Algumas recomendações relativas à prescrição do
omalizumab compreendem: a obtenção do consentimento informado, depois de discutido com o doente a relação benefício/risco do seu uso, e as terapêuticas alternativas; a educação do doente sobre os sinais e sintomas da anafilaxia e do seu tratamento (auto-administração de
adrenalina por via IM, por exemplo). Embora haja o receio de que o
omalizumab aumente o risco de doenças cardiovasculares, estudos de meta-análise não o têm demonstrado.