1. Medicamentos anti-infeciosos
Os fármacos anti-infeciosos em geral, e os antimicrobianos em particular, têm demonstrado uma eficácia inquestionável no tratamento das infeções, sendo a sua utilidade terapêutica indiscutível. Contudo, após a sua introdução na prática clínica, rapidamente se verificou que diferentes microrganismos eram suscetíveis de adquirir resistência a fármacos aos quais eram inicialmente sensíveis, sendo o exemplo dos estafilococos produtores de lactamases beta o mais conhecido. A emergência de estirpes resistentes, como resultado da pressão seletiva, é hoje em dia uma realidade preocupante. A utilização, generalizada e precoce de uma terapêutica antimicrobiana de largo espectro favorece, ao eliminar as estirpes sensíveis, o crescimento e seleção de microrganismos resistentes, emergindo na ecologia bacteriana estirpes com novos padrões de suscetibilidade/resistência no próprio meio, quer hospitalar quer na comunidade. Nos últimos anos, muitas infeções tornaram-se difíceis de tratar como resultado da emergência de estirpes resistentes aos antimicrobianos utilizados/disponíveis. Este facto, em particular, está na origem do chamado "Antimicrobial Stewardship" na literatura anglo-saxónica, conceito relativamente recente e que se pode definir como "a seleção, posologia e duração da terapêutica antimicrobiana que determina a melhor resposta clínica no tratamento ou prevenção da infeção com um mínimo de toxicidade para o doente e um impacto mínimo na emergência de resistências". São três os seus objetivos: 1º - selecção e utilização do antimicrobiano incluindo, portanto, não só o antimicrobiano mas também o regime posológico e duração da terapêutica; são os 4 "Ds" da literatura anglo-saxónica (
right-Drug,
right-Dose,
right-Duration of therapy e
De-escalation); 2º - evitar a sobreutilização, utilização errónea e abuso dos antimicrobianos; 3º - minimizar o desenvolvimento de resistências.
Os princípios gerais da terapêutica antimicrobiana deverão, assim, estar sempre presentes quando da instituição de uma antibioterapia. O tratamento deverá ser individualizado, tendo em consideração o perfil do doente, o local da infeção, a etiologia da doença e os seus efeitos na ecologia bacteriana. O antimicrobiano eficaz de menor espectro de actividade deverá ser sempre o fármaco de primeira escolha, devendo os clínicos adotar uma atitude restritiva dentre os vários grupos de antimicrobianos eficazes (um ou dois fármacos de cada grupo). Os novos antimicrobianos deverão ser sempre avaliados tendo como referência os já existentes e prescritos apenas quando claramente superiores. As associações de antimicrobianos justificam-se apenas em situações particulares, a maioria ocorrendo em meio hospitalar, e têm por objetivo o tratamento de infeções polimicrobianas em que um único fármaco não é suscetível de cobrir os microrganismos isolados; obter um efeito sinérgico - sem dúvida de grande relevância no tratamento de infeções devidas a determinadas estirpes bacterianas, como é o caso da endocardite devida a
Streptococcus ou das infeções por
Pseudomonas - ou ainda minimizar o desenvolvimento de estirpes resistentes, como é o caso do tratamento da tuberculose ou das infeções por
Pseudomonas. Uma terapêutica empírica deverá ser instituída com um antibiótico ou associação de antibióticos cujo espectro de atividade inclua apenas o ou os microrganismos que se suspeita serem causadores da infeção e não todos os possíveis; uma terapêutica de largo espectro justifica-se quando for necessário assegurar um controlo precoce da situação clínica do doente e evitar complicações. O perfil do doente, a gravidade da situação e a existência de comorbilidades bem como o local da infeção e o padrão de suscetibilidade aos antimicrobianos do ou dos agentes etiológicos mais provavelmente responsáveis pela infeção em causa são factores importantes a considerar. A eficácia do tratamento dependerá do rigor do diagnóstico e de uma terapêutica antimicrobiana apropriada. A utilização de regimes posológicos adequados é determinante da resposta terapêutica. Neste contexto, o conhecimento atual da farmacocinética e farmacodinamia - "PK/PD" na literatura anglo-saxónica - de muitos antimicrobianos permite diferenciar os antibióticos que apresentam um "PK/PD" tempo-dependente vs. concentração-dependente. Para os antibióticos que apresentam um "PK/PD" tempo-dependente como os β lactâmicos e a
vancomicina, é importante que as suas concentrações séricas excedam os valores das concentrações inibitórias mínimas ao longo do intervalo de administração, o que se consegue encurtando o intervalo de administração (administrações mais frequentes) ou prolongando a perfusão. Ao contrário, para os antibióticos que apresentam um "PK/PD" concentração-dependente como os aminoglicosídeos e as quinolonas, é a concentração máxima que determina a sua eficácia terapêutica, sendo recomendada a administração de doses mais elevadas a intervalos mais prolongados. A aplicação das características "PK/PD" dos antimicrobianos - amplamente referida e recomendada na literatura - está na origem de novas abordagens posológicas, por vezes diferentes dos regimes posológicos aprovados; é parte integrante do conceito "Antimicrobial Stewardship". A duração da terapêutica tem, igualmente, merecido referência especial na literatura, recordando vários autores que, por exemplo, na mulher, no tratamento de infeções urinárias não complicadas, há evidência de que três dias de terapêutica serão suficientes tal como cinco dias para o tratamento da pneumonia adquirida na comunidade. Das reações adversas induzidas pelos antimicrobianos em geral, as reações alérgicas - febre e erupções cutâneas - são as mais frequentes. A nefro e a ototoxicidade bem como a mielossupressão são específicas de fármaco e estão, usualmente, bem documentadas. Os macrólidos, a
rifampicina e os antifúngicos do grupo dos imidazóis podem apresentar interações medicamentosas clinicamente significativas. Algumas infeções são autolimitadas e muitas são, provavelmente, de origem viral.
A terapêutica definitiva poderá diferir da terapêutica inicialmente instituída e deverá ser iniciada logo que os resultados laboratoriais estejam disponíveis; sempre que possível passar de uma antibioterapia de espectro alargado para uma antibioterapia de espectro mais estreito, ou seja, optar pela, hoje em dia, chamada "descalação". Os textos protocolares publicados relativamente ao tratamento de patologias específicas deverão ser consultados.
Os diferentes grupos de fármacos anti-infeciosos serão abordados de acordo com a classificação farmacoterapêutica destes medicamentos.